论文部分内容阅读
研究目的 男性尿道的修复重建是泌尿外科的重点和难点问题。创伤性后尿道狭窄和尿道下裂的手术修复虽然取得极大的进展，但争议颇多，且术后并发症仍时有发生，有的并发症需多次手术方可完全修复。凸现了修复重建尿道相关研究的必要性和重要性。为此，本研究旨在达到以下目的：①明确阴茎海绵体神经、尿道外括约肌与尿道前列腺尖部、膜部的关系，及尿道膜部周围其它的重要解剖结构；②了解经会阴和经耻骨下部切除手术入路是否损伤控尿及勃起机制，并寻求避免或减少并发症的手术操作；③揭示阴茎头的血管、神经支配和前尿道的血供，为阴茎头成形和游离尿道提供解剖学依据；④阐明阴茎、阴囊肉膜蒂皮瓣的解剖学基础及切取方法；⑤将解剖学研究应用于临床以观察治疗效果。 材料和方法 1．15具防腐成人男尸，3具新鲜成人男尸。经会阴和经耻骨下部切除两种入路，逐层解剖至尿道膜部和前列腺尖部。观察尿道膜部和前列腺尖部周围重要的解剖结构，并测量有关数据。模拟经会阴、耻骨下部切除修复男性尿道手术的操作过程，寻找更好地暴露和减少损伤尿道膜部和前列腺尖部周围重要结构的途经和方法。 2．9例防腐成人尸体阴茎，3例新鲜尸体阴茎。去除阴茎的皮肤和肉膜，从阴茎根部开始沿阴茎体追踪阴茎背神经和动脉，至其进入阴茎头。观察阴茎头血管和神经支配。 3．9具防腐成人男性尸体，解剖观察前尿道的血供来源。3具新鲜男性尸体，1具用于模拟从冠状沟向尿道膜部方向游离尿道，2具用于模拟从尿道球部向尿道远端游离尿道。 4．15具成人男性尸体，观察阴茎、阴囊各层结构及血供情况。3具新鲜男性尸体，模拟不同的切取肉膜蒂阴茎皮瓣、阴囊皮瓣的操作。 5．手术途径的临床应用：单纯经会阴途径治疗外伤性后尿道狭窄12例，经会阴结合耻骨下部切除途径4例。其中尿道端端吻合11例，阴囊中隔皮瓣尿道成形5例。6.阴茎、阴囊肉膜蒂皮瓣的临床应用:肉膜蒂阴茎皮瓣一期尿道成形治疗阴茎型尿道下裂伴明显阴茎下曲患者19例;肉膜蒂阴囊皮瓣加盖治疗复杂性尿道下裂术后尿道狭窄n例;带蒂阴囊肉膜瓣加固成形后的尿道治疗尿道下裂术后尿道皮肤痰修补失败的患者9例;肉膜蒂阴茎阴囊联合皮瓣尿道成形治疗次全尿道闭锁1例(尿道缺损14.3cm)。结果1.耻骨结节下缘水平连线对应于前列腺底尖连线的中点，耻骨联合下缘(耻骨弓)对应于尿道膜部后份。2.阴茎背动脉在尿道膜部前份外侧呈凸向后的弧形经过阴茎根部，与中线的最小距离为(12.4士1.7)二;阴茎深动脉与尿道膜部水平距离为(10.1士1.2)nun，上下距离为(6.2士1.5)二。3.阴茎海绵体神经紧靠前列腺后外侧从底部走向尖部，神经成束状，束间有交通支，在前列腺底部的垂直高度为(6.3士2.4)二，尖部的垂直高度为(4.1士1.9)nun。4.尿生殖隔内阴茎海绵体神经束紧靠尿道膜部穿过，在3点和9点位呈横向网格状展开，神经束网宽为(12.1士2.3)Inln。神经纤维间有交通支相互连结。5.阴茎海绵体神经穿过尿生殖隔后行走于阴茎脚的内侧，并在不同部位发支进入阴茎脚，至阴茎根部背侧发支与阴茎背神经交通，于阴茎深动脉进入海绵体的周围分散进入阴茎海绵体。6.尿道外括约肌环绕尿道膜部的背面和两侧面，并有纵行肌束延伸至膀肤颈。纵行肌束在前列腺前面两侧较明显，与外侧的耻骨前列腺提肌相邻。7.阴茎背动脉主干约位于阴茎1点和n点处，起点外径为(1.5士0.3)咖，在冠状沟发支支配阴茎包皮内板。于两侧阴茎海绵体尖端同一平面发出尿道末端动脉和多根呈扇形分布的阴茎头血管。阴茎头内的动脉血供分布呈不规则的立体状，交通广泛。腹侧未见明确的血管进入阴茎头。8.阴茎背神经分数支从9点至3点的阴茎背侧不同层次进入阴茎头。9.供应男性前尿道的动脉血管有:尿道末端动脉、阴茎海绵体和尿道海绵体交通动脉、阴茎阴囊交界尿道动脉和尿道球动脉。10.阴茎肉膜疏松，容易与皮肤剥离;肉膜与Buck氏筋膜纤维交错，存在无血管的平面，也容易分离。Buck氏筋膜致密，伸缩性差，与阴茎白膜间有垂直纤维相连，难以钝性分离。n.阴茎背浅动脉起点外径为(0.8士0.2)Inln，走在阴茎的1~2和10一n点，达包皮外板末端，血管分支数目不定，均行走在阴茎肉膜层，并在肉膜和真皮层形成血管网。阴茎腹侧也接受阴囊中隔的血供。12.阴囊前、后动脉起点外径分别为( 0.9士0.2)Inln和(1.0士0.3)llun，均行走在阴囊肉膜层，在肉膜和真皮层形成血管网，相互吻合，分别呈伞形覆盖阴囊的皮肤和肉膜。13.阴茎皮瓣的方向可设计为横向、纵向和弧形(横纵合一);皮瓣的蒂部有肉膜、肉膜+Buck氏筋膜和单纯Buck氏筋膜。根据皮瓣是否容易切取、转位及保留皮瓣的供血血管来评价，各有优缺点。14.根据血供来源，阴囊皮瓣有:阴囊前动脉中隔支皮瓣，阴囊后动脉中隔支皮瓣，阴囊前动脉外侧支皮瓣和阴囊后动脉外侧支皮瓣，以及随意皮瓣;根据蒂部组织不同，阴囊皮瓣有:真皮层为蒂的皮瓣，肉膜为蒂的皮瓣，肉膜、精索外筋膜、提翠肌和精索内筋膜为蒂的皮瓣，以及精索外筋膜、提翠肌和精索内筋膜为蒂的皮瓣。15.临床治疗结果: