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目的分析2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus,T2DM）合并蛋白尿患者血清抗磷脂酶A2受体（Phospholipase A2 receptor,PLA2R）抗体的水平及肾穿刺活检诊断特发性膜性肾病（Idiopathic membranous nephropathy,IMN）的情况,探讨其临床意义及病理特征,为存在肾穿刺活检禁忌症的患者,提供新的诊断方法。方法筛选2017年1月1日至2019年12月31日河北省人民医院肾内科有完整的临床、实验室及病理资料的T2DM合并蛋白尿行超声引导下肾活检病理诊断明确的患者87例。按照肾活检病理结果将所有患者分为三组:T2DM合并IMN组（46例,其中包括IMN合并糖尿病肾病患者3例）、糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）组（25例）、T2DM合并其他类型肾病组（16例）,所有患者血清抗PLA2R抗体采用酶联免疫吸附法检测。采用SPSS25.0软件分析数据。结果1三组间性别、年龄、体质量指数（Body mass index,BMI）、糖尿病家族史、舒张压（Diastolic blood pressure,DBP）均无明显差异性（P＞0.05）;与IMN组比较,DN组糖尿病病程较长,合并糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy,DPN）及糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy,DR）、高血压者较多、收缩压（Systolic blood pressure,SBP）较高（P＜0.05）;其他组所有指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。与DN组比较,其他组合并DR患者较少、SBP较低（P＜0.05）。2三组间尿酸（Uric acid,UA）、空腹血糖（Fasting plasma glucose,FPG）、镜下血尿（个/HPF）、免疫球蛋白（Immunoglobulin,Ig）A、Ig M及补体C4（Complement 4,C4）水平比较无明显差异（P＞0.05）;与IMN组比较,DN组血清白蛋白（Serum albumin,ALB）、尿素氮（Blood urea nitrogen,BUN）、血肌酐（Serum creatinine,Scr）、糖化血红蛋白（Glycosylated hemoglobin A1c,Hb A1c）、Ig G水平较高（P＜0.05）,血红蛋白（Hemoglobin,Hb）、估算肾小球滤过率（Estimated glomerular filtration rate,e GFR）、甘油三酯（Triglyceride,TG）、总胆固醇（Total cholesterol,TC）、补体C3（Complement3,C3）水平较低（P＜0.05）,24小时尿蛋白（24-hour proteinuria,UTP）无明显差异（P＞0.05）;其他组ALB、BUN、Scr、Ig G水平较高（P＜0.05）,e GFR、UTP较低（P＜0.05）,Hb、TG、TC、Hb A1c、C3无明显差异（P＞0.05）。与DN组比较,其他组C3水平较高（P＜0.05）,其余指标相比均无显著差异（P＞0.05）。3 IMN组血清抗PLA2R抗体阳性率高于DN组及其他组（P＜0.001）;DN组与其他组比较,血清抗PLA2R抗体阳性率,无统计学差异（P＞0.05）。4 T2DM合并蛋白尿患者的病理类型以IMN（52.87%）最普遍,其次为DN（28.74%）、肾小球微小病变（6.90%）、Ig A肾病（5.75%）、局灶节段性肾小球硬化（2.30%）、淀粉样变性肾病（2.30%）、膜增生性肾小球肾炎（1.15%）。与IMN组比较,DN组Ig G、C3、C1q、Fibrin阳性率较低（P＜0.05）;其他组Ig G、C3阳性率较低（P＜0.05）,C1q、Fibrin阳性率无明显差异（P＞0.05）。DN组与其他组比较,所有指标均无统计学意义（P＞0.05）。DN组病理分级以Ⅲ级患者多见,为18例（72.00%）,Ⅱa级5例（20.00%）,Ⅱb级2例（8.00%）,未见Ⅰ、Ⅳ级患者;IMN合并DN组患者中Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ级患者各1例（33.33%）,未见Ⅰ、Ⅳ级患者。5 ROC曲线分析显示当血清抗PLA2R抗体诊断IMN的阈值为13.80 RU/ml时,ROC的曲线下面积为0.904（95%CI:0.838-0.970）,灵敏度0.804,特异度0.951,约登指数为0.756,血清抗PLA2R抗体预测IMN有统计学意义（P＜0.001）。6 Spearman秩相关检验分析显示,血清抗PLA2R抗体与ALB呈负相关（r=-0.462,P=0.001）,与UTP呈正相关（r=0.404,P=0.005）。7多因素Logistic回归分析显示,糖尿病病程（OR=0.798,95%CI:0.650-0.979,P=0.030）、e GFR水平（OR=1.030,95%CI:1.004-1.056,P=0.024）、血清抗PLA2R抗体阳性（OR=72.727,95%CI:11.080-477.372,P＜0.001）对IMN的影响具有统计学意义;DR（OR=50.234,95%CI:7.199-350.518,P＜0.001）、SBP水平（OR=1.041,95%CI:1.004-1.079,P=0.030）、血清抗PLA2R抗体阳性（OR=0.008,95%CI:0.000-1.131,P=0.010）对DN的影响具有统计学意义。结论1 T2DM合并蛋白尿患者中NDRD非常常见,其中最常见者为IMN。2T2DM合并蛋白尿病理诊断为IMN的患者血清抗PLA2R抗体的灵敏度及特异度均高。3糖尿病病程短、e GFR水平高、血清抗PLA2R抗体阳性是IMN的重要临床影响因素;合并DR、SBP水平高、血清抗PLA2R抗体阴性是DN的重要临床影响因素。4在鉴别IMN和DN中血清抗PLA2R抗体意义重大,但T2DM合并蛋白尿患者无肾穿刺禁忌症时,仍应积极肾穿刺活检,明确病理类型。图 2 幅;表 11 个;参 152 篇。