背景肺癌是指起源于肺-支气管上皮的恶性肿瘤,又称支气管肺癌。近年来,肺癌的发病率及死亡率均明显升高。最新的美国各大肿瘤数据中心汇总分析结果显示,2008年至2012年,全美支气管肺癌在男性发病率约为76.7/100,000人口,仅次于前列腺癌位列第二,在女性约为54.1/100,000人口,仅次于乳腺癌位列第二。而死亡率在男性为59.8/100,000人口,女性为37.8/100,000人口,均居第一位。在全世界范围内,肺癌已成为严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一。对于早中期的肺癌,以外科手术为主的综合治疗是目前仅有的有可能治愈肺癌的治疗手段。自从1933年,胸外科的先驱之一、华盛顿大学附属巴恩斯医院外科主任Evarts Graham首次采用左全肺切除治疗左肺中央型肺癌获得成功之后。经过80多年的发展,肺癌手术的标准手术方式已经明确,即肿瘤所在的肺叶切除术加纵隔淋巴结清扫术,称之为肺癌根治术。但是,肺癌手术的手术入路却发生了翻天覆地的进化。最早的手术入路是开放手术,标准入路为后外侧开胸,切口长达25-35cm,需切断背阔肌及前锯肌,虽然手术野暴露良好,手术时间相对较短,但是创伤性较大、开关胸时间长,严重破坏胸壁肌肉完整性,对呼吸功能影响大,术后遗留切口疼痛及运动功能障碍严重。二十世纪八十年代,随着经验的积累及创新,学者们创新性的进行了各种保留胸壁肌肉的小切口术式,包括腋下小切口、听诊三角切口等等。此术式不切断背阔肌,缩短切口长度至10-15cm,创伤性远小于后外侧开胸,但是手术野暴露较差。尽管如此,此术式意义重大,堪称微创胸外科发展的前夜。直到二十世纪九十年代初,胸腔镜的应用真正开启了微创胸外科的时代。最初的胸腔镜技术,只是作为胸腔内照明,或者辅助处理胸顶或肋膈角等难以直接观察处理的位置,与保留胸壁肌肉的小切口术式结合协助暴露手术部位。后来随着经验的累积,发展为辅助胸腔镜方式,逐渐强调屏幕视角,进一步缩短了主切口长度至8-10cm,同时帮助术者逐渐由直视视角向屏幕视角过渡。直到2006年,美国的Mckenna教授等报道了其手术团队上千例的多孔完全胸腔镜下肺叶切除术的手术经验,主切口长度进一步缩短至3-5cm,整个手术操作过程完全在屏幕视角监视下。这项研究意义重大,直接促使次年的NCCN指南将完全胸腔镜下肺癌根治术列为早期非小细胞肺癌的根治性手术方式之一,以至于目前多孔完全胸腔镜入路,尤其是三孔完全胸腔镜入路仍是早中期肺癌根治术入路的中流砥柱。然而,从2012年开始,西班牙的Gonzalez-Rivas教授等报道的单孔胸腔镜入路肺癌根治术,仅为单个切口,长度为3-5cm,胸腔镜及手术操作器械均在同一切口进出胸腔,将微创胸外科演绎到极致。单孔胸腔镜入路再一次激发了全世界胸外科学界的创新性研究热潮。由于单孔胸腔镜技术出现时间较晚,目前已发表的研究成果很少。首先,针对单孔胸腔镜方式和其他胸腔镜方式围手术期指标和手术一般情况、术后近期疼痛和恢复对比的文献极少,而且目前这些不多的文献结论还存在争议。其次,现如今医学模式正在由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变,患者的心理状态逐渐受到重视,已有研究认为肺癌患者术后生活质量与生存率呈正相关。生活质量量表是系统评价患者生活质量的方式,在肺癌外科治疗领域,采用生活质量量表对比不同手术方式的文献大多数仍为胸腔镜方式和开放手术的对比,尚未有涉及到单孔胸腔镜肺癌根治术术后生活质量量表的研究。结合本科室胸腔镜手术开展情况,我们设计了如下的研究。目的依托广州军区广州总医院胸外科科室的病源及技术力量,我们针对辅助胸腔镜入路、三孔完全胸腔镜入路和单孔胸腔镜入路这三种胸腔镜下肺癌根治术入路方式,进行了有关手术一般情况、术后疼痛、近期恢复和生活质量演变的研究。评价单孔胸腔镜方式相对其他两种方式是否具有优势。方法前瞻回顾性分析2014年10月至2015年10月间,在广州军区广州总医院胸外科行胸腔镜下单肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术,术后病理证实为非小细胞肺癌的病例。根据实际接受的胸腔镜入路,分为辅助胸腔镜组、三孔完全胸腔镜组和单孔胸腔镜组。第一部分：收集三组患者一般情况、手术时间、手术出血量、术后引流时间、术后引流液总量及术后住院时间,评估患者术前及术后3天、术后1周及术后1月时视觉模拟疼痛评分及住院期间镇痛药物用量,比较患者术前、术后1日、术后3日、术后5日及术后7日静脉血白细胞计数和C-反应蛋白数值。正态分布数据采用平均数±标准差记录。采用单因素方差分析及事后多重检验比较三组之间数据的差异是否具有显著性。非正态分布数据采用Kruskal-Wallis检验。计数资料采用Fisher精确检验或卡方检验。第二部分：分别在术前1日、术后1月和术后3月,采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量调查问卷及其肺癌补充问卷中文版(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Lung Cancer 43, Chinese Version, EORTC QLQ-LC43-CN)评价患者的生活质量。首先评价术前1天三组的生活质量差异,然后分别对比三组之间术后1月及术后3月的生活质量。将术前1日的生活质量得分作为基准得分,三组术后1月、术后3月的得分分别与其各自的术前基准线作对比,评价三组各自组内生活质量的演变。生活质量得分统一采用平均数(mean, M)表示。以术前的生活质量得分为基准分,术后1月及术后3月的得分分别与术前基准得分两两对比,如资料符合正态分布则采用t检验,如不符合正态分布则采用Mann-Whitney U非参数检验。余计量资料采用平均数±标准差表示,3组之间对比采用单因素方差分析检验。数据统计学分析使用SPSS21.0软件(SPSS Inc, Chicago, IL)。计数资料采用卡方检验。p<0.05认为差异具有统计学意义。结果第一部分：共纳入165例符合纳入及排除标准的接受胸腔镜下肺癌根治术的非小细胞肺癌病例,根据实际接受的手术方式,分为辅助胸腔镜组58例,三孔完全胸腔镜组56例及单孔胸腔镜组51例。三组术前一般情况差异无统计学意义,手术及术后一般情况中,手术时间、术后胸管引流时间、术后胸管引流总量,术后住院天数等,三组差异均无统计学意义,术中出血量差异有统计学意义,表现为辅助胸腔镜组、完全胸腔镜组和单孔胸腔镜组三组依次减少(p=0.002)。三组患者术后的VAS评分均较低。在术后3日、术后1周及术后1月时,单孔胸腔镜组VAS评分均显著性低于辅助胸腔镜组(p均<0.01)。而在术后1周时,辅助胸腔镜组的VAS评分高于完全胸腔镜组,完全胸腔镜组的VAS评分高于单孔胸腔镜组(p均<0.05)。住院期间地佐辛总量辅助胸腔镜组高于另外两组(p<0.05),而完全胸腔镜组与单孔胸腔镜组两组差异无统计学意义。辅助胸腔镜组有6例患者需要哌替啶作为额外的镇痛,平均剂量0.075g,同时,完全胸腔镜组为1例,平均剂量0.05g,单孔胸腔镜组也为1例,平均剂量0.05g。三组炎症因子白细胞计数(WBC)数值的峰值均在术后第1日,C-反应蛋白(CRP)数值的峰值均出现在术后第3天。在术后第1日,术后第3日的WBC数值,辅助胸腔镜组均高于单孔胸腔镜组(p<0.05)。在术后第1天,辅助胸腔镜组的CRP数值高于完全胸腔镜组和单孔胸腔镜组(p<0.01),同时,完全胸腔镜组的CRP数值高于单孔胸腔镜组(p<0.01)。术后第3日观察到同样的趋势(p<0.01)。此外,在术后第5日,辅助胸腔镜组CRP数值高于单孔胸腔镜组(p<0.01)。第二部分：共纳入138例符合纳入及排除标准的非小细胞肺癌病例,根据实际接受的手术入路,分为辅助胸腔镜组44例,三孔完全胸腔镜组42例,单孔胸腔镜组50例。三种手术入路之间的对比,三组术前1天、术后1月及术后3月的生活质量评分差异均无显著性。辅助胸腔镜组,术前1日合格问卷为44份,术后1月合格问卷为40份(随访率：90.9%),术后3月合格问卷为36份(随访率：81.8%)。在术后1月时,躯体功能(p=0.000)、角色功能(p=0.000)、社会功能(p=0.036)均比术前受损,总体健康状况下降(p=0.000),经济困难较前加重(p=0.001),疼痛(p=0.000)、气促(p=0.000)、胸痛(p=0.001)、咳嗽(p=0.005)均比术前严重。而在术后3月时,躯体功能(p=0.001)、角色功能(p=0.009)仍较术前受损,总体健康状况降低(p=0.001),经济困难仍较前加重(p=0.020),疼痛(p=0.000)、气促(p=0.010)、胸痛(p=0.027)等症状比术前严重,社会功能及咳嗽已经恢复。三孔完全胸腔镜组,术前1天合格问卷为42份,术后1月合格问卷为38份(随访率：90.5%),术后3月合格问卷为36份(随访率：85.7%)。在术后1个月时,躯体功能(p=0.003)、角色功能(p=0.000)均比术前受损,总体健康状况降低(p=0.001),经济困难较前加重(p=0.000),疼痛(p=0.000)、气促(p=0.022)、胸痛(p=0.000)、咳嗽(p=0.030)等症状较术前加重。在术后3月时,总体健康状况仍较术前下降(p=0.022),经济困难依然存在(p=0.011),疼痛(p=0.048)、气促(p=0.037)、胸痛(p=0.005)等症状仍然存在,躯体功能、角色功能已较前恢复。单孔胸腔镜组,术前1日合格问卷共50份,术后1月合格问卷为48份(随访率：96.0%),术后3月合格问卷为41份(随访率：82.0%)。术后1月时,躯体功能(p=0.000)、角色功能(p=0.000)均比术前受损,总体健康状况降低(p=0.000),经济困难较前加重(p=0.000),疼痛(p=0.000)、气促(p=0.001)等症状均比术前严重。在术后3月时,经济困难仍较前加重(p=0.000),疼痛(p=0.032)、气促(p=0.010)、胸痛(p=0.024)等症状比术前严重,总体健康状况恢复到术前水平,躯体功能、角色功能恢复。结论1.单孔胸腔镜术后患者疼痛体验轻于辅助胸腔镜,与三孔完全胸腔镜方式相似,但存在轻于三孔完全胸腔镜的趋势。2.辅助胸腔镜、三孔完全胸腔镜和单孔胸腔镜三种手术入路对机体的创伤依次减小。3.术后近期三种胸腔镜方式均影响患者生活质量,程度相似,但单孔胸腔镜组的生活质量恢复优于其他两组。综上所述,单孔胸腔镜下肺癌根治术是一项安全可行的手术入路,相较于辅助胸腔镜方式有较大的优势,相较于三孔完全胸腔镜方式具有一定的优势,仍需未来大样本随机试验验证。