目的1.分析CT评价指标与腰椎间盘突出症临床症状体征严重度的相关性,探讨不同CT指标的实际临床参考价值。2.分析推拿治疗腰椎间盘突出症的治疗效果与腰椎间盘突出症症状体征严重度的相关性,探讨推拿对腰椎间盘突出症的临床治疗意义。方法1.病例来源2007年3月—2008年3月在南方医院中医正骨科诊断为腰椎间盘突出症并行CT检查的患者129例。2.纳入及排除标准:符合腰椎间盘突出症诊断标准,经临床检查并在南方医院影像中心行CT检查共同证实的腰突症患者,对于一个病例有多个腰椎间盘突出的,取突出最重并且与症状体征最相符的一个椎间盘进行测量。并排除以下情况者:妊娠或哺乳期妇女,精神病患者,合并严重骨质疏松症患者,合并有严重的腰椎滑脱、骨折、肿瘤、结核等病,合并有严重的椎管狭窄,资料不全或丢失者。3.临床症状体征严重度的评分标准采用改良的日本骨科协会推荐的下腰痛评估量表,包括10项内容,腰腿痛、麻木、椎旁压痛、肌力(屈伸踇肌)、直腿抬高及加强实验、放射痛部位、弯腰及提重物、行走距离或时间、每天卧床时间、工作能力等。每项内容按四级计分法,最高3分,最低0分。得分越高症状体征的严重性越重,严重度评分表总分为30分,轻度者总分≤10分,中度者总分＞10分且≤20分,重度者总分＞20分。推拿治疗后症状体征完全消失的为治愈,得分少10分以上的为显效,得分少0-10分之间的为有效,治疗前后得分没有变化或者是得分增加的为无效。4.CT评价指标根据文献及相关经验将与LDH突出方式相关的CT指标分为10个指标31种表现,包括:有无chmorl结节、是否经骨突出、髓核突出的病理类型(突出、脱出、髓核游离于椎管内、椎间盘萎缩或瘢痕化或与附近硬膜及神经根粘连)、突出物的形状(弧形,边缘光滑;山丘状,边缘不规整;菜花状,棉絮状或孤岛状)、髓核疝出的密度(髓核密度≤80、髓核密度≤100、髓核密度＞100)、髓核在矢状面上的突出大小(1层面,2层面,3层面)、髓核在额状位的突出大小(a域,b域,c域,d域)、髓核在水平面上的突出大小(1区,2区,3区,4区)。髓核突出压迫神经根的方式(与神经根紧贴,与神经根受压,与神经根粘连)、髓核突出压迫硬膜囊的方式(脂肪间隙变小,脂肪间隙消失,硬膜囊受压移位)。5.CT指标的测量设备采用GE公司Lightspeed 16层螺旋CT扫描仪,一般对L3-L4、L4-L5、L5-S1 3个节段进行扫描,扫描的层厚是5mm,层间隔是0.1mm。利用南方医院影像中心PACS系统,对选取的CT影像资料,直接在电脑上用光标来完成测量。6.CT指标的测量方法及各指标的意义(1)Schmorl nodule为突入椎体的髓核,在CT上表现为椎体中出现围以骨硬化带的低密度灶。(2)经骨突出:椎体边缘的游离骨块,是有变性的髓核侵入骨骺和椎体间致使骨骺游离所致。(3)髓核突出的病理类型1)突出CT表现为局部突出于椎体后缘正中或偏一侧的弧形软组织块影,密度与椎间盘一致而且相连,边缘完整,突出缘与纤维环后缘相交成钝角。2)脱出髓核突破纤维环和后纵韧带,进入椎管内,椎间盘脱出缘与纤维环后缘相交成锐角。3)髓核部分脱离椎间盘游离椎管内,表现为椎管内不规则形,成角或息肉状高密度影,而相应椎间盘后缘可正常或稍后突。4)若突出髓核脱水或骨化称为椎间盘萎缩或瘢痕化。(4)突出物的形状为硬膜外间隙中的软组织密度影。突出的髓核密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪的密度,硬膜外间隙中的软组织密度影代表突出的椎间盘组织。(5)突出物的密度在髓核突出时,椎间盘后缘从边缘平行变为局部突出,测量突出物的CT值,正常情况下为50—100Hu。若突出物密度增高,则表示脱出的髓核骨化。(6)在矢状位上分为3个层面,椎间盘层面为1层面,椎间盘上层面即上一椎体的椎弓根下切迹椎体平面至椎间盘上界,成为2层面。椎间盘下层面为椎间盘下界至下一椎体的椎弓根下切迹椎体平面,称为3层面。(7)在水平位上以椎体后缘为界分为1、2、3、4区。将椎弓根分为3等分:中1/3即1区,左右1/3为左右侧2区。3区为椎弓根内外界之间,即在椎间孔界之间。4区称为极外侧区,为椎弓根外侧以外。(8)额状位的突出大小从椎体后缘中线至棘突椎板前缘骨界为骨性椎管矢径,将其矢径分为4等分,分别命名为a域、b域、c域、d域。(9)正常情况下的神经根在硬膜外脂肪的衬托下表现为软组织密度,位于椎管内,位于椎间孔内,左右基本对称。当椎间盘组织侧突出时,若神经根没有移位,则称为神经根无变化,若神经根影出现移位,则称为与神经根受压;若神经根影被突出组织覆盖,则称为突出物与神经根影粘连。(10)硬脊膜及其内容物的密度低于椎间盘,脊膜囊囊缘和椎间盘边缘之间有丰富的硬膜外脂肪,由于密度差的关系分界面清楚。根据髓核突出的大小及与硬脊膜囊的位置关系,可以分为三种情况:脂肪间隙变小,脂肪间隙消失,硬脊膜囊受压移位。7.治疗手法为:(1)患者俯卧位,以腰部阿是穴为重点,兼顾腧穴和膀胱经穴,由上而下用滚法或一指禅推法;循坐骨神经通道,从承扶,委中、承山至昆仑穴,由上而下以滚法为主,点按法为辅进行放松治疗,时间10～15min。(2)斜扳法:患者侧卧位,位于下面的下肢自然伸直,上面的下肢屈髋屈膝,医者面对患者而立,一手掌按住其肩前部,另一手用肘部抵住其臀部,然后双手协同用力,作相反方向上的缓缓推动,使其腰椎被动扭动,但旋转到最大限度时(有阻力时),再作一个稍增大幅度的、有控制的突发性扳动,左右各一次。每周2次,治疗2月。8.误差控制在单盲条件下对相关CT指标测量3次,然后对结果取平均值。测量时不允许查看患者的临床评估量表,对两个或以上的椎间盘病变的病人选取最严重且与病变部位最相符的一个进行测量。9.研究过程根据文献资料和临床经验,先确定与腰椎间盘突出症症状体征相关的CT指标。对来南方医院中医科就诊的患者进行体检,了解症状体征的严重度,根据改良的日本骨科协会推荐的下腰痛评估量表,对症状体征进行轻中重的分级。然后把其与选定的CT评价指标进行多个独立样本非参数相关性检验。选出对腰椎间盘突出症患者症状体征严重度分布有影响的CT指标,对这些指标与腰椎间盘突出症症状体征的严重度进行logistic回归分析,找出与腰椎间盘突出症症状体征严重度密切相关的CT指标。再全部对患者进行手法推拿治疗,治疗2月后根据下腰痛评估量表对患者的症状体征进行严重度评分。对治疗前后两次评分结果进行多个独立样本的非参数相关检验,观察手法推拿治疗是否有效。以上统计学处理软件均为SPSS13.0。可信区间取95%,即P＜0.05有统计学意义。结果1.许莫氏结节、经骨突出、髓核在矢状位的突出大小对腰椎间盘突出症患者症状体征的严重度的分布无显著性意义,P值分别为0.385、0.115、0.284。病理类型、髓核密度、突出物的形状、髓核在水平位上的突出大小、额状位的突出大小、髓核压迫神经根的方式、髓核压迫硬膜囊的方式等对腰椎间盘突出症患者症状体征的严重度的分布有显著性意义,P值均小于0.01。2.通过多因素分析,对腰腰椎间盘突出症症状体征严重度的影响有显著性意义的CT指标包括髓核在额状面上的突出大小,髓核在水平面上的突出位置,髓核压迫神经根的方式。髓核在额状面上的突出大小包括a域,b域,c域和d域。其中,a域,b域,c域同d域相比,使腰椎间盘突出症症状体征严重度加重的风险变小(其风险度OR值分别为0.003,0.002,0.008)。突出髓核在水平面上外侧位置比极外侧位置使腰椎间盘突出症症状体征严重度加重的风险变大(其风险度OR值为28.560).从突出髓核与神经根的关系看,神经根受压同神经根粘连相比使腰椎间盘突出症症状体征严重度加重的风险变大(其风险度OR值为8.882)。3.129名患者进行了腰椎推拿,根据评估量表,症状体征严重度为轻的患者有44例,其中治愈15人,显效16人,有效8人,无效5人,有效率为88.64%。症状体征严重度为中患者有61例,其中治愈9人,显效23人,有效17人,无效12人,有效率为80.16%。症状体征严重度为重的患者为24人,其中治愈2人,显效8人,显效6人,无效8人,有效率为66.67%。轻中重三组之间的疗效有明显的差异(P为0.007)。结论1.对腰椎间盘突出症症状体征严重度分布有显著性意义的CT指标为病理类型、髓核密度、突出物的形状、髓核在水平位上的突出大小、额状位的突出大小、髓核压迫神经根的方式、髓核压迫硬膜囊的方式。2.髓核在额状面上突出越小,则症状体征严重度较重的风险越小.髓核在外侧位置的突出使腰椎间盘突出症症状体征的严重度加重的风险变大,神经根受压使得腰椎间盘突出症症状体征严重度加重的风险变大。3.推拿对腰椎间盘突出症有明显的治疗作用。其治疗作用的大小与腰椎间盘突出症症状体征的严重度密切相关。症状体征越轻,治疗效果越明显,症状体征越重,治疗效果越差。