一．研究背景：　　妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)以往是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常，对母亲和围产儿均可造成不良妊娠结局。目前妊娠期糖尿病的诊断新标准已经把孕前糖尿病从传统的GDM定义内区别开来，如果孕妇在早孕期就出现的明显的糖代谢异常，并且已经达到糖尿病诊断标准的归为孕前糖尿病，这部分人群是孕前漏诊的糖尿病患者，对母儿的危害更大，尤其容易导致胎儿畸形、胎死宫内、酮症酸中毒等严重母儿不良结局，母亲产后需要继续接受糖尿病治疗。目前妊娠期糖尿病是指妊娠前孕妇糖代谢正常，妊娠期才出现的糖耐量异常，其主要影响围产儿的预后，可导致胎儿大于胎龄儿、胎儿窘迫、难产、新生儿低血糖等。随着全球“糖尿病”浪潮的到来，妊娠期糖尿病孕妇越来越多，在各国报道的GDM的发生率约1％一14％，近年有明显增高趋势，随着近年来妊娠期糖尿病诊断标准降低，尤其是新标准降低了血糖的界值，再者，中国高龄产妇越来越多以及孕妇的高脂血症、膳食结构不合理，GDM的患病率在不断增加，既往有GDM病史的妇女其将来患2型糖尿病等代谢性疾病的风险明显升高，而且，出生的新生儿在成年后也更容易发生肥胖、糖尿病等代谢综合征，故GDM一直为医学界所关注。　　妊娠期胰岛素抵抗和高脂血症的关系密切，正常妊娠中晚期，由于胎盘分泌的多种激素影响，孕妇的各项血脂及脂蛋白指标高于正常人的范围。慢性糖尿病病人常常伴有高脂血症，主要是由于体内胰岛素缺乏或相对缺乏，即胰岛素抵抗，出现血糖代谢及其利用障碍，于是脂肪分解增加，血中的游离脂肪酸和甘油三酯升高。而妊娠期糖尿病是2型糖尿病的早期阶段，其胰岛素抵抗状态比正常妊娠更为严重，越来越多的学者认识到，GDM的主要特征和代谢综合征有很多相似之处，代谢综合征是以胰岛素抵抗为中心，主要表现为：高血糖、高血脂、中心性肥胖、高血压等。很多研究表明，高脂血症和胰岛素抵抗互为因果关系脂蛋白脂酶是对胰岛素敏感的脂肪代谢酶，IR时，脂蛋白脂酶活性下降，低密度脂蛋白和乳糜颗粒分解减少，导致甘油三酯升高；甘油三酯能长期和葡萄糖竞争进入细胞内，当甘油三酯水平升高时，葡萄糖氧化利用障碍进一步导致胰岛素抵抗；高脂血症往往伴有肥胖，肥大的脂肪细胞上胰岛素受体数目和活性下降，也促进胰岛素抵抗。GDM孕妇合并肥胖、高脂血症时，其胰岛素抵抗状态也更明显。妊娠期糖尿病的糖代谢异常和血脂代谢异常对胰岛素抵抗是相互促进的，加强对血脂的关注，尤其加强高脂血症患者的管理，降糖和调脂、控制体重双管齐下，能够降低GDM的胰岛素抵抗水平，减少妊娠合并症和并发症。降糖和调脂并重，能够为减少母儿代谢性疾病的发生创造有利条件。　　2011年美国ADA（American Diabetes Association，ADA）推出妊娠期糖尿病的IADPSG标准,人们对新标准至今仍然存在很多争议，美国目前仍使用NDDG的旧标准,我国普遍采用的是IADPSG新标准。HAPO是美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）组织进行了全球多中心、前瞻性关于高血糖与妊娠不良结局关系的研究，包括了9个国家15个医学中心，探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响。IADPSG标准就是基于HAPO研究结果而制定的。HAPO研究显示：孕期血糖水平在显性糖尿病水平以下的孕妇，随着其血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的风险呈线性增加。新标准采用的是一步法诊断策略，并降低了OGTT血糖界值，由于孕前糖尿病的诊治及母儿不良预后与GDM存在明显差别，新标准建议孕期首次产前检查时就进行血糖检测以发现既往漏诊的孕前糖尿病。新标准对血糖的控制也更为严格：1）空腹及餐前血糖≤5.3mmol/l，2）餐后1h血糖≤7.8mmol/l,3)餐后2h血糖≤6.7mmol/l并且尿酮体阴性．则继续饮食治疗；如果血糖控制未达标．给予胰岛素治疗。治疗轻型GDM显著减少母儿并发症，Crowther及Landon等多项随机对照研究显示对于未达到以往GDM诊断标准的血糖轻微升高者进行血糖管理可以降低子痫前期、巨大儿、大于胎龄儿、肩难产及剖宫产的发生率。Prutsky等Meta分析显示，孕晚期空腹血糖控制在90mg/dl(5mmol/L)水平时，巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、高胰岛素血症、先兆子痫等的发生风险都降至最低。国内研究结果,魏玉梅、杨慧霞及王蕴慧等研究结果与国外类似，但缺乏大样本、多中心的临床数据。目前我国的现状是，许多妊娠期糖尿病孕妇能被及时诊断出来，却并未得到有效规范化管理。很多临床医生认为GDM没有必要严格管理，各个地区对GDM管理不规范。这部分新诊断出来的妊娠期糖尿病孕妇的糖代谢异常较轻，大都只需要医学营养治疗，而不需使用胰岛素来控制血糖，由于病情轻，容易漏诊和疏于管理，目前很多临床产科医生存在疑惑：新标准的血糖界值明显降低，轻型GDM孕妇是否需要严格管理?为此，我们的研究对象是IADPSG新标准诊断轻型GDM妇女，进行规范糖尿病管理，同时监测血糖、胰岛抵抗指数及血脂变化，测定2013年1月至6月在我院治疗并分娩的200例轻型GDM孕妇空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白及血脂水平，与正常孕妇200例做对照，探讨正常妊娠与轻型妊娠期糖尿病患者胰岛素抵抗指数及血脂的差异及其与孕妇体重的关系。从胰岛抵抗和血脂代谢的角度，分析轻型妊娠期糖尿病孕妇胰岛素抵抗指数和血脂的异常及其发病与孕前体质指数的关系，为进一步支持新标准的妊娠期糖尿病规范管理要求提供临床依据。　　二．研究目的：　　前瞻性地研究IADPSG新标准的诊断轻型GDM孕妇，规范糖尿病管理，监测GDM及正常对照组的血糖、胰岛抵抗指数及血脂，分析正常妊娠与妊娠期糖尿病孕妇胰岛素抵抗指数和血脂的差异及其与孕前体质指数的关系，从胰岛抵抗和血脂代谢的角度，为进一步支持新标准的妊娠期糖尿病规范管理要求提供临床依据。　　三．研究方法：　　1.收集我院2013年1月～2013年6月诊断并治疗的轻型妊娠期糖尿病病例200例，随机抽取同期我院的正常孕妇200例为对照组，在孕中期、晚期分别测定两组孕妇空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白及血脂。　　采用IADPSG新标准：OGTT的3次血糖界值分别是5.1、10.0、8.5mmol/L，其中有1项异常则诊断GDM[4]。而NDDG的标准测4次血糖：OGTT的4次血糖界值分别是5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L（3h血糖），其中有1项异常则诊断GDM。　　2.把大于24孕周单胎，在孕24-28周之间做OGTT达到IADPSG标准有一项异常的200例纳入GDM管理组，排除分娩孕周小于37周、孕前糖尿病患者、OGTT达到NDDG的标准、妊娠高血压疾病、慢性高血压等其他合并症以及有吸烟、吸毒等不良嗜好史。对照组选取同期住院的正常单胎足月待产妇。GDM组进行医学营养治疗，血糖控制目标是：1）空腹及餐前血糖≤5.3mmol/l，2）餐后1h血糖≤7.8mmol/l,3)餐后2h血糖≤6.7mmol/l并且尿酮体阴性，结果所有孕妇经饮食运动指导后血糖控制达标。两组病例就孕妇年龄、身高、孕前体重、孕前体质指数、胰岛素抵抗指数、糖化血红蛋白、血脂情况进行比较。采用SPSS17.0统计软件包进行采用双侧t检验，相关性分析采用Logistic回归分析等统计学分析。　　四．研究结果：　　1、轻型GDM组孕妇的孕前体重及体质指数较对照组明显升高，差异均有显著性意义(P<0.01，P<0.05)，而两组年龄、身高、孕周及孕期体重增加差异无显著性意义(P>0.05)。　　2、孕中期OGTT检查时轻型GDM组的空腹血糖、空腹胰岛素、IR、甘油三酯及糖化血红蛋白高于对照组，差异均有显著性意义(均P<0.01)，但统计学分析血脂其他成分与对照组差异无显著性意义(P>0.05)。　　3、在孕晚期规范管理后的轻型GDM患者空腹血糖、空腹胰岛素、IR、糖化血红蛋白及甘油三酯高于对照组，差异均有显著性意义(P<0.01)，血脂其他成分与对照组的差异无显著性意义(P>0.05)。　　4、病例对照分析发现：孕前体重、孕前体重指数、孕中期的空腹血糖、空腹胰岛素和高甘油三酯血症与GDM具有相关性，均具有统计学意义（P<0.01），将多因素分析有意义的指标纳入多因素Logistic回归模型，最后进入模型的因素提示轻型GDM发病与甘油三酯及空腹血糖密切相关。　　五．研究结论：　　1．孕中期轻型GDM孕妇胰岛素抵抗指数(HOMA)均较对照组明显升高，二者有显著性差异，即使经过规范管理，GDM的胰岛素抵抗指数在孕晚期仍高于正常孕妇，说明轻型GDM存在病理性胰岛素抵抗。　　2.未行糖尿病管理前，轻型GDM孕妇的BMI、血脂与对照相比，差异有显著性意义，GDM孕妇的BMI和TG水平明显高于对照组；管理后GDM组孕期体重的增加与正常孕妇无差别,GDM孕妇TG的均值较孕中期下降，说明在孕中期对轻型GDM孕妇进行有效管理，可以控制体重异常增长，改善脂代谢异常。　　3.轻型GDM发病与孕前BMI、空腹血糖和高甘油三酯血症密切相关，说明孕前孕期肥胖与GDM发病相关，提示控制孕前体重可以预防GDM的发生。重视高脂血症患者的管理，降糖同时注意调整血脂治疗，减少和延缓代谢性疾病的紧展。　　4.采用IADPSG标准推荐的规范管理的综合措施，可以达到了控制体重增长和改善脂代谢的目的，进一步支持新标准所建议的轻型妊娠期糖尿病也需要规范管理。