江苏省海门市地处长江三角洲地区,是原发性肝细胞癌的高发市。HBV感染是海门市肝癌高发的最重要危险因素,应在肝癌防治决策时予以充分重视。在同一生存环境条件下,HBV感染可促使肝癌发病年龄提前。乙型肝炎病毒是一种DNA病毒,有四个重叠的开放读码框架(S、C、P和X)。S基因的变异可改变HBsAg的空间结构和免疫原性,导致其抗原性和蛋白表达水平下降。C基因变异将影响HBV病毒载量及HCC进程,其主要突变是nt 1896 G→A,使HBeAg合成终止。HBV基本核心启动子中最重要、最常见的基因突变是nt 1762 A→T、nt 1764 G→A双突变,既增强HBV复制力,又降低HBeAg合成,还增加肝细胞凋亡,从而加重患者病情。P基因变异以YMDD基序的变异(aa M552V或aa M552I,生成YVDD或YIDD)最为重要,YMDD变异伴“a”决定簇内变异时可使HBV的复制能力明显增强。目前发现的HBV已有A-J共10种基因型,我国主要流行的是B和C基因型。HBV基因型与感染的预后有关,与B基因型相比,C基因型HBV与肝癌的发病更加密切,也会导致更严重的肝纤维化结局。而不同基因型混合感染可引起携带者肝炎复燃。本研究采用多阶段随机抽样,在充分考虑抽样可行性和科学性的基础上对海门市一般人群进行乙肝血清学调查,包括一般情况,肝炎患病史,乙肝病毒暴露史,乙肝疫苗免疫接种史等。采用ELISA检测方法定性检测HBsAg及半定量检测抗-HBs,对HBsAg阳性血清抽提DNA,并用巢氏PCR扩增HBV S基因及LA-PCR扩增HBV DNA,从而掌握当地HBV的流行规律、变异及主要基因型。本项目调查对象共计5,624人,HBsAg阳性率为6.035%。不同性别人群间的HBsAg阳性率不存在统计学差异。<30岁人群HBsAg阳性率明显低于≥30岁人群HBsAg阳性率,10岁以下儿童HBsAg阳性率为0%。文化程度越高,HBsAg阳性率越低。医护人员的HBsAg阳性率最低,农民的HBsAg阳性率最高。长期一起生活的直系血亲中有乙肝患者人群的HBsAg阳性率远高于直系血亲中没有乙肝患者人群的HBsAg阳性率。做过手术和做过内窥镜人群的HBsAg阳性率分别高于没有做过的人群的HBsAg阳性率。献血人群的HBsAg阳性率低于没有献血人群的HBsAg阳性率。不同出生地点调查对象的HBsAg阳性率存在统计学差异,表现为：出生于县级以上医院者<出生于乡镇级医院者<出生于家中者。Logistic回归分析显示,乙肝感染相关因素中,长期一起生活的亲人中患有乙肝、做过内窥镜是调查对象乙肝感染的危险因素,而献血是调查对象乙肝感染的保护因素。后者可能是健康工人偏倚所致。抗-HBs滴度＜10IU/ml者占43.334%；抗-HBs滴度＞10IU/ml人群中,抗-HBs滴度越高所占构成比越高。HBsAg阴性人群与一般人群的抗-HBs滴度分布比例相似；HBsAg阳性人群中,抗-HBs滴度＜10 IU/ml者所占比例为90.845%,抗-HBs滴度位于(10,160]IU/ml者所占比例均低于1.5%,但是抗-HBs滴度>160IU/ml者所占比例为5.282%。不同性别人群间抗-HBs滴度的分布比例基本相同。年龄越低,抗-HBs滴度＜10IU/ml者占该年龄段人群比例越低。抗-HBs滴度＞10IU/ml人群中,小于10岁人群里位于(40,80]IU/ml者所占比例最低；[10,60)岁人群抗-HBs滴度分布与一般人群抗-HBs滴度分布相似；60岁以上人群各个抗-HBs滴度人群所占比例基本相同。不同文化程度和职业人群的抗-HBs滴度分布近似于该年龄段人群的抗-HBs滴度分布。是否做过内窥镜(做过内窥镜者的抗-HBs滴度较低)和不同的出生地点(出生于县级以上医院>乡镇级医院>在家出生者的抗-HBs滴度)对人群的抗-HBs滴度分布比例有影响。Logistic回归分析显示,乙肝感染相关因素中,是否做过内窥镜是抗-HBs是否具有保护作用的危险因素。乙肝疫苗计划免疫前出生人群的HBsAg阳性率远高于乙肝疫苗计划免疫后出生人群的HBsAg阳性率,抗-HBs平均滴度则表现相反。曾经在村医或个体诊所做过牙科诊疗、与家人共用牙刷和在乡镇及乡镇级以上医院出生的人群中,乙肝疫苗计划免疫前出生人群HBsAg阳性率分别高于乙肝疫苗计划免疫后出生人群的HBsAg阳性率,抗-HBs平均滴度则表现相反。巢式PCR扩增HBV S基因检测阳性率为45.8%。B基因型占10.8%,C基因型占86.9%,B/C混合型占2.3%。C基因型HBV S基因(特别在亲水区(nt245-nt391))的变异度普遍高于B基因型。相同基因型的不同患病类型乙肝患者的HBVS基因之间并无明显分隔,而B基因型HBV S基因之间同源性更高。所有可能导致HBV的抗原性和免疫应答发生改变的样本均为C基因型,占5.38%,平均年龄为46.71±1.17岁,抗-HBs均小于10 IU/ml。海门市乙肝HBsAg主要为adrq+血清型(82.3%),其次为adw2血清型(16.2%)。LA-PCR扩增HBV DNA检测阳性率为15.4%,DNA在1814 nt-2452 nt区域相对比较保守。4例样本pre-C基因发生nt 1896 G→A单个碱基替换。B基因型HBV BCP并未发生双重突变(nt 1762 A→T和nt 1764 G→A); C基因型HBVBCP中,发生双重突变(nt 1762 A→T和nt 1764 G→A)的占全部C基因型的47.06%，仅发生nt 1762 A→T突变者占5.88%,仅发生nt 1764 G→A突变者占11.76%。海门市与黑龙江和上海的HBV平均进化距离差距最小,其次为北京、安徽、启东、台湾和西藏。海门市HBV平均进化距离与中国其他地区HBV平均进化距离的差距主要出于基因型分布的差异所致。就C基因型HBV DNA而言,海门株之间的进化距离比较大,也大于某些地区株与海门株之间的进化距离。海门株与本地区及其他各个地区株之间的pre-C/C基因、C基因和X基因进化距离普遍小于同样地区之间的HBV DNA进化距离,而P基因的进化距离则普遍大于同样地区之间的HBV DNA进化距离。与其他地区相比,海门株之间的pre-S1/pre-S2区域序列变异程度较大,同源性较低。尽管海门市为HCC高发区,但是从海门市一般人群中筛选出的HBV DNA与其他地区的HCC患者的HBV DNA之间的同源性并不高,反而与北京等地区的慢性HBV患者的HBV DNA之间的同源性较高。经过近二十年的乙肝疫苗计划免疫工作,海门市HBV的预防工作卓有成效,HBV感染情况已经得到明显好转。青少年的HBV感染率并未随着年龄的增长而有所上升；而随着当地成年人年龄的增长,乙肝患者体内HBV可能会被清除,或是由于HBV S基因变异所致的HBsAg假阴性。海门市HBV存在家庭内或家族聚集感染,可能是垂直传播,遗传因素,水平传播综合作用的结果；从病毒学方面看,HBV家族聚集性感染和非家族聚集感染临床类型差异不大。海门市HBV也通过内窥镜检查进行传播。仅出生地点的不同对HBV感染有影响,说明出生时所接受到的医疗水平程度对HBV感染有影响。乙肝疫苗计划免疫对于中低教育程度和中低收入家庭来说,是预防HBV感染的主要途径。乡镇及乡镇以下级别医院的牙科诊疗可能是海门市HBV社会传播的途径之一,家庭内共用牙刷可能也是海门市HBV家庭内传播的途径之一综上所述,海门市一般人群HBV感染的主要影响因素为：年龄、受教育程度、直系血亲中是否有人患有乙肝、是否做过内窥镜、出生地点和乙肝疫苗计划免疫。年龄、受教育程度和出生地点主要影响乙肝疫苗的免疫接种,而海门市HBV感染主要来源于垂直传播途径和通过内窥镜、牙科诊疗和家庭内共用牙刷等水平传播途径。乙肝疫苗的及时接种是阻止海门市HBV传播的最有效的方法。海门市HBV S基因已经出现了能改变HBV抗原性和免疫原性的变异,应当密切关注以防止乙肝疫苗失效。海门市作为HCC高发区,当地HBV DNA与其他非HCC高发区HBV DNA(无论是否来源于HCC患者)的差异并不显著,X基因的差异甚至更小,提示尽管血清HBV病毒水平是HCC发生独立的预期因素,且慢性乙型肝炎炎症应答过程中逐渐累积的基因改变是HCC发生的最重要因素,但HBV的变异程度并不是海门市HCC高发的直接原因,而可能是HCC其它直接危险因素的促进因素。本研究受实验条件所限制,并未测量HBsAg阳性标本血清中的HBV DNA水平,可以在后续研究中进行近一步分析及探讨。