目的:通过临床试验和动物实验研究证实愈胆汤在临床上预防和治疗胆囊切除术后综合征(post-cholecystectomy syndrome PCS)的有效性,并探讨愈胆汤防治PCS的理论依据。为减少胆囊切除患者痛苦,在临床上进一步推广应用愈胆汤防治PCS,提供理论和临床依据。材料与方法:一、临床试验一1.研究对象:按纳入标准选取辽宁中医药大学附属医院普外科2014年1月~2015年9月间因胆囊良性疾病行胆囊切除手术的60例患者。2.试验方法:将入组患者随机分为对照组和观察组,每组30人;对照组术后常规处理,即抗感染、补液、补充维生素、维持水电解质平衡以及支持对症等治疗,排气后开始进食;观察组除予上述处置外,于术后第2天开始口服愈胆汤,每次50m L,3次/d,连续服用4周。3.观察指标:(1)术后第2-30天恶心呕吐发生情况;(2)术后半年至1年半内两组患者中出现PCS的例数;(3)术前2天、术后第3天和术后第30天,肝功能、肾功能、胃动素(MTL)和促胆囊收缩素(CCK)检测结果。二、临床试验二1.研究对象:按纳入标准选取辽宁中医药大学附属医院普外科2014年1月~2015年9月间因胆囊良性疾病行胆囊切除术后出现PCS的60例住院及门诊患者。2.试验方法:将患者随机分为对照组和观察组,每组30人;每组开始治疗前先如实填写症状量化表,对照组给予阿莫西林、吗丁啉、胆维他片、山莨菪碱片、思密达口服,对症治疗3~6周后复查,或症状消失后随时复诊并填写症状分级量化表;观察组予愈胆汤,每次50m L,每日3次口服,共服药4周,后复查,或症状消失后随时复诊并填写症状分级量化表,对照组、观察组分别于服药前和治疗结束后,清晨空腹采取外周静脉血备查。3.观察指标(1)总有效率;(2)显效率;(3)复发率;(4)治疗前后血浆CCK和MTL变化情况。(5)治疗前后血、尿、便常规、肝功、肾功和心电图及患者体温、脉搏、呼吸、血压。三、动物实验1.实验材料(1)实验动物:家兔45只。(2)实验药品:(1)无菌蒸馏水;(2)愈胆汤;(3)盐酸氯胺酮注射液。(3)主要试剂:(1)兔胃动素酶联免疫吸附法检测试剂盒;(2)兔胆囊收缩素酶免分析药盒;(3)兔胆汁中胆固醇测试盒;(4)兔胆汁中胆红素测试盒;(5)兔胆汁中胆汁酸测试盒。(4)主要仪器及设备:(1)自制测压导管;(2)电生理记录仪;(3)压力传感器;(4)全自动生化分析仪。2.实验方法:分别将家兔随机分成对照组、模型组和实验组。对照组家兔未切除胆囊,正常饲养,并予无菌蒸馏水灌胃,模型组和实验组家兔常规行胆囊切除造模后,模型组家兔在正常饲养基础上经胃管注入无菌蒸馏水,实验组家兔在正常饲养基础上经胃管注入愈胆汤中药煎剂,持续3周后,各组家兔测量胆总管压力(CBDP)、Oddi’s括约肌基础压(SOBP)、Oddi’s括约肌收缩压(SOCP)和Oddi’s括约肌收缩频率(SOCF)及收缩时限(SOCT);同时测量胆汁流量并收集胆汁备用;耳缘静脉采血10ml,备用。3.观察指标:(1)CBDP、SOBP、SOCP、SOCF、SOCT;(2)每小时胆汁流量;(3)胆汁成分:TBA、IBIL、CHO含量;(4)静脉血中CCK和MTL含量。4.统计学方法全部统计工作采用SPSS 17.0软件包处理,首先对各组之间的基线特征进行统计分析,基线特征无差别再作进一步统计处理,实验数据用—X±s表示,计量资料符合正态分布的两样本比较采用t检验,多样本间比较采用单因素方差分析。不符合正态分布的采用秩和检验;计数资料采用χ2检验。均取双侧a<0.05为差异有显著性,以p<0.05作为有统计学意义,以p<0.01作为有显著统计学意义。结果:临床试验一1.术后对照组恶心呕吐发生率为46.7%,观察组恶心呕吐发生率为20%,p<0.05,两组差异有统计学意义,观察组低于对照组。2.对照组PCS发生率为33.33%,观察组PCS发生率10.34%,p<0.05,两组差异有统计学意义,对照组PCS发生率高于观察组。3.对照组术前2天CCK值(21.03±4.60)和术后3天CCK值(37.52±5.97)比较,q=45.2,p<0.01,差异有显著统计学意义,术后3天CCK值明显高于术前;术后30天CCK值(28.63±4.67)与术后3天比较,q=24.3,p<0.01,差异亦有统计学意义,较术后3天明显降低;进一步比较术后30天和术前2天CCK值,q=20.8,p<0.01,两者差异亦有显著统计学意义,术后30天CCK值高于术前。观察组术前2天CCK值(21.73±5.68)和术后3天CCK值(36.30±7.86)比较,q=39.9,p<0.01,差异有显著统计学意义,术后3天CCK值明显高于术前;术后30天CCK值(21.87±5.13)与术后3天比较,q=39.5,p<0.01,差异亦有显著统计学意义,较术后3天明显降低;进一步比较术后30天和术前2天CCK值,q=0.38,p>0.05,两者差异无统计学意义。MTL值比较结果与CCK值比较结果变化趋势相同。临床试验二1.对照组治疗前总积分(13.33±2.28)与治疗后总积分(7.57±3.69)比较,t=9.83,p<0.01,差异具有显著统计学意义,治疗后较治疗前明显降低,说明对照组患者经西药对症治疗后PCS症状明显减轻。进一步对各症状积分进行比较,结果表明西药对症治疗胁肋部胀痛不适、恶心纳差、腹泻症状有效;对腹胀和肠鸣矢气治疗无效。对观察组治疗前总积分(13.83±2.25)治疗后总积分(2.93±2.64)比较,t=19.76,p<0.01,差异有显著统计学意义,治疗后较治疗前明显降低,说明中药愈胆汤治疗PCS有效。进一步对各症状积分进行比较,结果表明愈胆汤对PCS的各项症状的治疗均有效。两组治疗后五项症状积分和总积分比较,结果表明愈胆汤对PCS的治疗效果明显优于西药。2.对照组30例患者中治愈占6.67%,显效占23.33%,有效占43.33%,无效占26.67%;观察组30例患者中治愈占16.67%,显效占46.67%,有效占30%,无效占6.67%。两组总有效率比较,χ2=4.32,p<0.05,差异有统计学意义,观察组总有效率明显高于对照组。对照组总显效率30%,观察组总显效率63.33%,说明观察组总显效率明显高于对照组。由此可见,观察组总体疗效明显优于对照组。3.治疗前两组CCK值无差异。对照组治疗前CCK值(25.66±6.28)与治疗后CCK值(21.21±4.62)比较,t=2.97,p<0.01,差异有显著统计学意义,西药治疗后CCK水平明显下降。观察组治疗前CCK值(25.28±6.30)与治疗后CCK值(16.91±4.50)比较,t=6.35,p<0.01,差异有显著统计学意义,愈胆汤治疗后CCK水平亦明显下降。比较治疗后两组CCK水平变化,t=3.65,p<0.01,差异有显著统计学意义,愈胆汤治疗后CCK下降较西药治疗更明显。4.治疗前两组MTL值无差异。对照组治疗前MTL值(518.54±65.53)与治疗后MTL值(513.11±75.08)比较,t=0.24,p>0.05,差异无统计学意义,西药治疗后MTL水平无变化。观察组治疗前MTL值(509.35±68.99)与治疗后MTL值(228.20±36.95)比较,t=20.00,p<0.01,差异有显著统计学意义,经愈胆汤治疗后MTL水平明显下降。比较治疗后两组MTL水平,t=18.65,p<0.01,差异有显著统计学意义,观察组明显低于对照组。说明西药治疗不能改变PCS患者MTL水平,愈胆汤能明显降低PCS患者MTL水平。5.对照组复发8例,观察组复发2例,χ2=5.01,p<0.05,差异有统计学意义,观察组复发率明显低于对照组。6.两组患者治疗后均未出现不良反应,愈胆汤治疗PCS是安全可靠的。动物实验1.胆道系统压力变化情况比较CBDP,对照组(6.05±1.04),模型组(10.46±1.31),实验组(7.03±1.28),模型组与对照组和实验组比较均有差异,p<0.01,有显著统计学意义,模型组较对照组和实验组明显升高;实验组与对照组无差异,表明胆囊切除后CBDP升高,经愈胆汤治疗后胆总管压力明显下降,达到术前胆总管压力水平。比较各组SOBP,模型组(20.33±2.44)与对照组(11.73±2.22)比较,q=16.65,p<0.01,差异有显著统计学意义,模型组较对照组明显升高;实验组(15.07±1.71)与模型组比较,q=10.19,p<0.01,差异有显著统计学意义,实验组较模型组明显降低,其与对照组比较q=6.47,p<0.01,差异有统计学意义,实验组括约肌基础压仍高于对照组,结果表明胆囊切除后SOBP升高,经愈胆汤治疗后SOBP虽有下降,但未达到术前水平。比较各组SOCP,模型组(29.93±2.05)与对照组(18.8±2.08)比较,q=21.55,p<0.01,差异有显著统计学意义,模型组较对照组明显升高;实验组(21.27±2.76)与模型组和对照组比较均,p<0.01,差异有显著统计学意义,实验组较模型组明显降低,但高于对照组。表明胆囊切除后SOCP升高,经愈胆汤治疗后SOCP有所下降,但未达到术前水平。比较各组SOCF,结果模型组较对照组收缩频率增快,p<0.05;实验组较模型组频率降低,p<0.05,与对照组比较无差异。表明胆囊切除后SOCF增快,经愈胆汤治疗后SOCF下降,与术前一致。比较各组SOCT,模型组较对照组延长,p<0.05;实验组较模型组时限缩短,p<0.05,与对照组无差异。表明胆囊切除后SOCT延长,经愈胆汤治疗后SOCT缩短,并与术前一致。2.胆汁流量变化情况实验组胆汁流量(8.49±0.31)与对照组(4.98±0.20)比较明显增多,p<0.01,差异有显著统计学意义;与模型组(5.01±0.28)比较,p<0.01,流量明显高于模型组;模型组流量与对照组流量无统计学差异。3.胆汁成分变化情况TBA含量模型组(7.05±1.65)与对照组(6.11±1.81)比较无差异,p>0.05,实验组(10.46±2.07)高于模型组和对照组,均p<0.01,有显著统计学意义。CHO含量模型组(3.53±0.45)与对照组(3.43±0.50)比较无差异,p>0.05;实验组(1.48±0.45)低于模型组和对照组,均p<0.05,差异有统计学意义。IBIL含量模型组(7.12±0.41)与对照组(6.99±0.67)比较无差异,p>0.05;实验组(5.24±0.66)低于模型组和对照组,均p<0.05,差异有统计学意义。4.胃肠激素水平变化情况模型组血清CCK含量(39.83±6.07)比对照组(20.05±4.30)明显升高,p<0.01,差异有显著统计学意义;实验组(28.24±4.30)明显低于模型组,p<0.01,差异有显著统计学意义;实验组血清CCK含量明显高于对照组,p<0.01,差异有显著统计学意义;说明家兔胆囊切除后血清CCK水平明显升高,服用愈胆汤后CCK水平明显下降,但仍高于正常水平。模型组血清MTL含量(75.97±17.92)比对照组(34.79±8.93)明显升高,p<0.01,差异有显著统计学意义;实验组血清MTL含量(55.58±15.55)明显低于模型组,p<0.01,差异有显著统计学意义;实验组血清MTL含量明显高于对照组,p<0.01,两组差异有显著统计学意义;说明家兔胆囊切除后血清MTL水平明显升高,服用愈胆汤后MTL水平明显下降,但仍高于正常水平。结论:通过临床试验发现胆囊切除术后患者确实存在CCK和MTL分泌紊乱,两者均异常升高,且CCK和MTL水平升高与PCS发病有着密切关系。而且CCK和MTL升高的患者,经药物治疗后CCK和MTL水平降低的同时,PCS发病率也同时下降,更进一步说明两者存在因果关系。通过动物实验进一步发现家兔胆囊切除后同样出现CCK和MTL水平升高,CCK的异常升高使SO出现高张力性的病理状态,表现为SOBP、SOCP均明显升高,SOCF加快和SOCT延长,导致胆汁在胆管内瘀滞、胆总管压力升高。胆总管的压力升高就可以引起临床上PCS的各种症状。而MTL的异常升高亦可引起临床上肠鸣、腹泻等PCS的症状。由此可以推断胆囊切除术后CCK和MTL水平的异常升高是导致PCS发病的机制之一。动物实验发现,愈胆汤正是通过降低胆囊切除家兔模型的血浆CCK和MTL的浓度水平,使SO的高张力状态缓解,保持胆汁排泄通畅,使术后胆总管的高压力状态解除,从而恢复了胆管的正常压力水平。基于这一实验理论基础,结合临床试验结果,可知愈胆汤通过降低胆囊切除术后患者的CCK和MTL水平,达到预防和治疗PCS的效果。对临床常见的PCS的胁肋部胀痛不适、腹胀、恶心纳差、肠鸣矢气、腹泻各症状均有显著疗效,且优于西药疗效。愈胆汤还能改变胆汁成分,升高TBA,降低CHO和IBIL,同时具有利胆作用,增加胆汁流量,防止胆汁在胆总管内淤积,有利于预防胆道结石形成和胆管残石的排石。总之,愈胆汤具有显著的预防和治疗PCS的疗效,疗效持久确实,复发率低,用药安全可靠,值得临床上进一步推广应用。同时也为更加深入地研究中医药防治PCS提供了新的思路。