研究背景神经外科手术术中输液方案一直存在分歧：术中较少的输液量可能对于降低脑水肿的发生率有一定的帮助,然而因术前患者禁食禁饮及应用甘露醇降低颅内压、并限制液体摄入量等容易引起手术过程中有效循环血量相对缺乏,导致术中低血压发生率升高,脑血流量减少,脑灌注下降,甚至导致脑组织缺血缺氧性损害。因此过分限制输液有可能导致有效循环血容量不足、血流动力学不平稳,影响患者预后；另一方面,如一味追求血流动力学稳定而大量输液则可能使得液体过负荷而导致脑组织水肿。因此,无论限制性或开放性容量管理均可能影响患者预后。围术期适当的液体治疗可有效维持血流动力学稳定,保证脑组织灌注,对降低术后并发症的发生率及保护患者的神经功能,改善预后,具有重大意义。术中容量治疗除保证循环稳定,更多在于重视其对大脑等重要脏器灌注的影响。维持术中循环稳定的同时加强对微循环的监测,保证大脑等重要脏器氧供需平衡,避免组织缺血缺氧,降低术后并发症的发生率,是神经外科手术围术期需要重点关注的问题之一。通过临床实时监测,根据个体实际情况,对患者进行容量管理,亦即目标导向液体治疗(Goal-Directed Fluid Therapy, GDFT),对于减少术后并发症的发生,加速患者康复,缩短住院时间并降低住院费用等具有明显优势,已逐渐用于指导围术期液体治疗。随着临床监测技术的不断更新,一项新的微创心排血量监测技术Flotrac/Vigileo系统正在逐渐被应用于临床,并取得较好的临床效果。该监测系统结合患者自身年龄,性别,身高,体重,体表面积等基本参数,连续、动态监测患者心输出量(Cardiac Output, CO)、每搏输出量(Stroke Volume, SV)、每搏量变异(Stroke Volume Variation, SVV)等,为围术期采取个体化的输液治疗提供安全、简便的方法。围术期以GDFT指导液体治疗不仅可保证合适的循环血容量,保证机体氧供与器官灌注,有利于保护患者全身器官功能,而且可减少术后并发症,缩短患者住院时间,降低住院总费用。当前容量治疗的新观点是以GDFT指导,根据患者不同病理生理状况,进行个体化液体输注,并以降低术后并发症发生率,加快术后康复和提高预后质量为治疗终点。本研究利用Flotrac/Vigileo连续心排血量监测系统持续监测幕上肿瘤切除术患者的血流动力学变化,结合颈静脉血氧饱和度(Jugular venous bulb oxygen saturation, SjvO2) 、血乳酸(Lactate Lac)值等,从前负荷、心功能和全身组织灌注方面对术中液体进行导向治疗,分析GDFT在该类患者中的应用价值及对术后康复的影响,为此类手术提供个体化液体治疗方案。资料与方法1研究对象本研究选取2015年3月至2015年12月期间珠江医院行仰卧位幕上瘤切除术患者30例,经医院医学伦理委员会批准。术前签署知情同意书。年龄在18-60岁,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,术前血红蛋白(Hemoglobin , Hb)大于9g/dl、红细胞压积大于30%,美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)评分0-4分。排除心肺功能不全、心律失常、严重肝肾功能不全。将患者随机分为目标导向组(G组,15例)和对照组(C组,15例)。两组麻醉方法相同。2麻醉方法所有患者术前禁食12h,禁饮8h,入室后监测无创血压(NIBP).心电图(ECG),脉搏氧饱和度(Sp02),给予面罩吸氧。建立外周静脉通路后注射咪达唑仑0.05 mg/kg,盐酸戊乙奎醚(长托宁)0.01mg/kg,地佐辛0.1 mg/kg,氟比洛芬酯1 ml/kg 。局麻超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管用于术中输血输液及中心静脉压(Central venous pressure, CVP)监测,经右桡动脉穿刺接Flotrac/Vigileo监测系统,持续监测心指数(Cardiac Index, CI),每搏量指数(Stroke Volume Iindex, SVI), SVV等；同时行右侧颈静脉球部逆行置管以备术中采集血标本用。麻醉诱导使用TCI靶控技术：丙泊酚(血浆浓度3～3.5 μg/ml),瑞芬太尼(效应室浓度2～6 ng/ml),待患者意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵0.2 mg/kg.气管插管后行容量控制通气：吸入氧浓度40%,潮气量8～10 ml/kg、呼吸频率10～15次/min、吸呼比为1：2。术中用药：TCI靶控丙泊酚血浆浓度2.5～3.5 μg·ml-1、瑞芬太尼效应室靶浓度2～6 ng/ml,静脉持续泵注顺式阿曲库铵2μg·kg-1·min-1。术中保持呼气末二氧化碳在30～40 mmHg,监测脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)值于40～55之间。2.2术中干预G组：入室后于气管插管前20min内补充输入6%羟乙基淀粉(HES, 130/0.4) 5 ml/kg作为补偿性容量(Compensatory volume expansion CVE),而后以5 ml·kg-1·h-1输入晶体液(复方氯化钠注射液)作为背景输液至手术结束。以SVV≤13%为容量反应性的参考范围：若SVV>13%,则于15min内输注6%HES 130/0.4 200 ml,输注完毕后再次评估,直到SVV ≤13%;若SVV≤ 13%,则进一步评估CI。如果CI< 2.5 L·min-1·m-2,泵注多巴酚丁胺2 ～ 20 μg·kg-1·min-1。直到CI≥ 2.5L·min-1·m-2;如果CI> 2.5L·min-1·m-2,则评估SjvO2。当SjvO2< 55%且Hb<9 g/dl时,则输入浓缩红细胞使Hb≥ 9g/dl;若SjvO2< 55%仍存在则使用多巴酚丁胺2～20μg·kg-1·min-1与之前描述的使用方法相同直至SjvO2≥55%。若HES用量达50 ml/kg,则用琥珀酰明胶替代。C组：对照组根据4-2-1法则进行补充,其补液量分为：CVE、生理需要量、累计丢失量、继续损失量、额外补充量,其中CVE补液量及种类同G组,额外补充量以4 ml/kg补充,其余液体于术中补充；如Hb< 9 g/dl输注RBC；如Hb> 9g/dl则估算术中失血量并以6%羟乙基淀粉130/0.4等量补充。采集血流动力学参数时患者应无心律失常。所有患者给予保暖,维持鼻咽温于35～36℃之间。3观测指标3.1观测时点：麻醉诱导前(T1)、插管后3min (T2)、手术开始时(T3)、手术分离肿瘤(T4)、切除肿瘤(T5)、手术结束即刻(T6)。3.2血流动力学指标：采用Flotrac/Vigileo系统监测不同时点CI、 SVI、 SVV等。3.3脑循环指标：采集动脉血与颈静脉球部血行血气分析,监测患者SjvO2,静-动脉血二氧化碳分压差(Central Venous-to-arterial Carbon Dioxide Tension Difference, Pjv-aCO2) 、静动脉血PH差(arterial-to-Jugular venous bulb PH difference a-jvpH)、脑氧摄取率(Cerebral oxygen extraction ratio CERO2)、脑葡萄糖摄取率(Cerebral glucose utilizati CERGlu)、颈静脉球部血乳酸值(Jugular bulb lactatetate jvLac)、脑乳酸氧指数(LOI)、脑乳酸生成率(LacPR) 。3.4术后情况：记录术后并发症发生情况、术后住院时间,采用NIHSS于术前一天、术后24h及出院时对患者行神经功能评分,以评估患者术后早期生存质量。4统计学分析采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组内比较采用重复测量方差分析,组间比较采用两独立样本t检验,两两比较采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。结果1一般情况本次研究共入选患者30例,其中C组有两例患者退出研究：一例因术后颅内出血行血肿清除术；一例因手术期间出现心律失常干扰数据采集。G组退出研究一例：因术中出现持续心律失常干扰数据采集。其余27例患者均顺利完成手术。其中G组输入晶体量明显低于C组、输入胶体量明显高于C组(P<0.05)。其他临床资料(输液量、尿量、出血量、手术时间等)无显著差异(P>0.05)。2血流动力学参数2.1两组患者组内不同时点比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者麻醉后CI呈进行性下降。其中G组患者T3～T6时点明显低于T1时点(P<0.05),C组患者T3、T5、T6时点明显低于T1时点(P<0.05)。两组患者组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2.2两组患者组内不同时点SVI比较,麻醉诱导后(T2)SVI均有所下降,T3时点升高,但各时点间差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者组间比较,G组SVI稍高于C组,但除T3外(P<0.05),其他时点比较无显著差异(P>0.05)。2.3两组患者组内不同时点HR比较,手术开始后HR出现下降至术毕,T3～T6时点与T1时点比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者组间比较HR差异无统计学意义(P>0.05)。2.4两组患者组内不同时点MAP比较,麻醉诱导后(T2)血压均山现下降,手术开始时(T3)升高,但各时点间差异无统计学意义(P>0.05)；T4～T6时点较T1时点显著下降P<0.05)。两组患者组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3脑循环灌注指标3.1两组组内不同时点间SjvO2比较,两组患者T3～T6时间点均低于T1时间点(P<0.05)。两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3.2两组组内不同时点间Pjv-aCO2比较,两组患者T3～T6时点均高于T1时间点(P<0.05)。两组组间比较T3～T6时点G组稍高于C组,但无显著差异(P>0.05)。3.3两组组内不同时点间a-jvpH比较。G、C组T2～T6均较T1时点高,差异有统计学意义(P<0.05)。两组组间各时点比较,其中T3时点G组较C组低,差异有统计学意义(P<0.05),其他时点比较无显著差异(P>0.05)。3.4两组组内不同时点CER02比较,G组、C组T2-T6均较T1时点高(P<0.05)。两组组间各时点比较无显著差异(P>0.05)。3.5两组组内不同时点CERGlu比较,其中,G组、C组T2时点高于T1时点(P<0.05)其他时间点与T1比较无显著差异(P>0.05)。两组组间比较差异有统计学意义(P>0.05)。3.6组内jvLac比较,其中G组T5时点较T1时点高；C组T4-T6时点较T1时点高(P<0.05)。其他时间点与T1比较无显著差异(P>0.05)。两组组间比较比较,G组jvLac值较C组低,但两组比较无显著差异(P>0.05)。3.7两组组内不同时点间LacPR比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组组间比较,G组LacPR稍低于C组,但差异无统计学意义(P>0.05)。3.8两组组内不同时点间LOI比较,其中G组T2时点较T1时点高(P<0.05)；C组T2、T3时点较T1时点高(P<0.05),其他时间点与T1比较无显著差异(P>0.05)。两组组间比较,G组LOI值低于C组,但差异无统计学意义(P>0.05)。4两组患者术后并发症情况两组患者术后并发症发生率比较,头晕头痛、恶心呕吐、躁动不安等发生率差异无统计学意义(P>0.05)5两组病人预后情况两组病人术后ICU病房监护时间、术后住院时间、术后进食时间、出院时NIHSS评分差异均无显著差异(P>0.05)；但G组术后24h NIHSS评分明显低于C组(P<0.05)。两组患者出院时的NIHSS评分明显高于术前(P<0.05),但两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论1.幕上肿瘤切除术,以SVV、CI、SjvO2为指导指标实施围术期GDFT,可维持有效循环血容量,输入较少晶体液,不明显影响SjvO2,同时不增加脑水肿风险。2.幕上肿瘤切除术,以SVV、CI、SjvO2为指导指标实施围术期GDFT,可保证脑灌注,改善大脑微循环,降低乳酸生成量,提高有氧代谢率,可部分纠正脑氧供需平衡及脑能量代谢。3.幕上肿瘤切除术中,以SVV、CI、SjvO2为指导指标实施围术期GDFT,可降低患者术后24h NIHSS评分,但早期神经功能恢复无明显影响。