研究背景医学具有科学与人文的双重属性。但随着生物技术的不断发展、临床医疗水平的不断提高,临床上对技术的倚重往往超过了对人的关注。医学对人的忽视导致了临床冲突增多、医患关系紧张、临床诊疗人文空壳化等一系列问题。心理问题、心身疾病的增多,使患者对临床人文关怀的需求更加迫切。医务工作者、患者都在不断探索解决当前困境的办法,促使医学人文回归。在这样的医疗背景下,美国哥伦比亚大学内科医生丽塔·卡蓉医生于2001年提出“叙事医学”的概念。叙事医学通过精细阅读及平行病历书写的方式将文学引入医学领域,以提高医务工作者共情与反思的能力,帮助医学人文关怀重新落地生根。自该理念提出至今,以叙事医学为方向的医学人文在国内外都得到了一定程度的发展。目前叙事医学在我国的研究仍多为理论探讨,应用较少。而且实践应用集中于护理领域及医学生教育方面,对临床医生进行的系统化培训更为少见。基于叙事医学与中医平行病历建构等前期工作,中国中医科学院中医临床基础医学研究所医学心理学研究室杨秋莉课题组提出了“读故事一听故事一写故事”的中医叙事医学实践模式,并于雄安新区容城县人民医院对中医科医务工作者进行系统的叙事医学实践培训并探索其效果。本研究基于上述工作,采用定性研究与定量研究相结合的方式对该实践模式在中医临床上的应用效果进行评估。研究目的(1)归纳医务工作者对叙事医学实践的体验并评估其叙事能力及工作状态的变化;(2)探索并优化叙事医学在中医临床中的实践方法。研究内容本研究内容主要包括两部分:第一部分是预研究。以叙事、叙事医学、中医学、医学人文等为检索词,检索国内外相关文献进行分析,同时结合组内讨论、专家意见,确定本次研究以临床医务工作者为研究对象,采用定性研究为主、定量研究为辅的研究方法。通过预研究,选取量表,拟定半结构化访谈提纲。通过方便抽样选取5名在临床一线工作的医务人员进行预访谈,完善访谈提纲,为正式研究奠定基础。第二部分为正式研究。根据自愿原则进行方便取样,研究人员需向被研究对象告知研究目的及内容,并签署知情同意书。本次研究共纳入22名医务工作者为研究对象。在研究人员指导下进行访谈及前测量表评估。前测评估完成后,对医务工作者进行叙事医学实践培训,包括叙事医学知识学习、叙事阅读、平行病历撰写三部分。其中叙事医学课程知识学习分两个阶段进行,各一个月。在课程第一阶段、第二阶段结束后,分别进行中测评估、后测评估,形式同前测。在叙事医学实践过程中进行访谈并收集参与研究的医务工作者关于叙事医学实践的感受报告,整理数据并储存、分析,得出研究结果,形成研究报告。研究方法本研究运用定性研究与定量研究相结合,以定性研究为主的研究方法。在预研究中,通过文献整理、专家咨询、小组讨论确定研究方法、研究工具。正式研究期间,参与本次研究的医务工作者需对课程进行评价,以填写量表的形式进行,且需配合进行半结构化访谈工作以及前测、中测、后测三次的医生问卷填写。定性分析部分,首先对研究对象进行半结构化访谈。访谈时,在取得研究对象的同意后,使用录音笔进行现场录音,并进行现场备忘录记录。研究人员应及时将录音资料转录成逐字稿并存档。通过对转录资料的初步分析,指导之后的访谈内容,使资料更加深入、丰富。在第一阶段课程结束及第二阶段课程结束时,收集研究对象的实践感受报告。定性资料在扎根理论指导下,严格按照三级编码程序对文本进行分析。定量分析部分,由研究人员统一发放问卷并进行关于问卷内容、注意事项的讲解,回答相关疑问,需嘱咐研究对象认真填写。填写完成后,收集问卷并录入信息、存档(为保证数据质量,本次问卷录入要求研究人员反复核查,并由另一位研究人员进行录入审核)。本研究使用Excel及SPSS22.0对定量数据进行统计分析,符合正态分布的进行重复测量方差分析,不符合正态分布的进行非参数检验分析(p<0.05为差异有统计学意义)。研究结果(1)通过对访谈文稿的分析,对于叙事医学在中医临床上的实践收获最终提炼出促进关系、加强反思两个主类属,其中促进关系包括医患之间、同事之间、和自己三个亚类属,加强反思包括看问题的角度、自我反思两个亚类属,确定了“叙事医学认知的深入”这一核心类属;在对叙事医学临床实践体会上提出具有实用性、实践中的问题两个主类属,其中具有实用性包括理论认识和技术学习及运用两个亚类属,实践中的问题包括技术应用问题和时间安排问题两个亚类属,提出“叙事医学在中医临床应用认识”这一核心类属。(2)通过对这35份实践感受报告的认真审阅、仔细编码,共编码114个节点,通过不断的比较、归纳、演绎,提取四个主类属:叙事医学的理解、临床诊疗的改变、医生自我的认知改变、实践中的问题及建议,一个核心类属:叙事医学实践的影向。(3)前、中、后三测量表统计结果显示:在五态人格测量中,阴阳和平维度有显著性差异(p<0.05),其他维度的结果不显著。研究结论(1)叙事医学临床实践有助于提高医务工作者的叙事能力,具体体现在对反思与共情的新认识与新体会。(2)叙事能力的提升有助于改善医生与患者、同事、自我之间的关系,改善临床诊疗过程。(3)叙事医学实践对医务人员人格产生一定影响,阴阳和平、太阳维度有一定的提升,反映医务工作者在临床工作中平衡能力、处理问题的能力得到提高。(4)叙事医学实践的建议:增加课程间隔时间、增加课程灵活性、学习方式的多样性,多进行实践训练。