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[目的]手术是治疗肺癌的主要手段,胸科手术创伤大,涉及皮肤、肌肉、肋骨、胸膜、肺脏等多个器官脏器组织及躯体和内脏感受器,开胸术后疼痛被认为是最严重的手术疼痛之一,目前胸科术后急性疼痛发生率达80-96%,其中约有40-50%患者可以发展成慢性疼痛,麻醉疼痛潜在的影响免疫功能,不利于残留肿瘤细胞清除,如何更加有效控制术后急性疼痛,减少副作用发生,并关注免疫功能的保护,是当前胸外科麻醉面临的重要课题。本临床研究立足一种改进型“程控胸椎旁间歇脉冲注药镇痛”,通过与“连续胸椎旁输注镇痛”和常规“持续静脉输注镇痛”方法相比较,系统论证其对电视胸腔镜肺叶切除术后患者镇痛效果、不良反应和免疫应答的影响,评估改进型“程控胸椎旁间歇注药镇痛”模式,应用于电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)实施肺叶切除后临床镇痛的可行性。[方法]采用前瞻性研究,选择首都医科大学附属北京胸科医院2019年1月至2019年12月接受电视胸腔镜外科手术治疗非小细胞肺癌患者90例,进行不同术后镇痛方式的系统比较研究。1.研究分组:将90例行VATS手术患者,随机分为“程控胸椎旁间歇注药镇痛组”,(简称程控组,P组,n=30);“连续胸椎旁输注镇痛组”,(简称连续组,S组,n=30)和“静脉持续自控镇痛组”,(简称静脉组,V组,n=30),术后分别应用相应镇痛方式。2.临床观察指标和时间点:观察术前(T0)、切皮后40min(T1)、切皮2h(T2)、术毕(T3)、术后 1h(T4)、术后 4h(T5)、术后 24h(T6)和术后 48h(T7)不同时间点静息和咳嗽时疼痛强度数字模拟评分(NRS)、Ramsay镇静评分、围术期血流动力学参数平均动脉压(Mean arterial pressure,MBP)、心率(Heart rate,HR)、血氧饱和度(Oxygen saturation,SpO2)、镇痛泵的实际按压次数和有效按压次数、镇痛局麻药物罗哌卡因的消耗量、麻醉药品(舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚)的消耗量、术后不良反应、QoR-15恢复质量评分。3.免疫应答指标选择和监测方法:(1)流式细胞术延续分析淋巴细胞及亚群中总淋巴细胞、总T细胞、B淋巴细胞、辅助性T细胞(HelperTcell,Th)、调节性T细胞(Regulatory T cell,Treg)、细胞毒性T淋巴细胞(Cytotoxic T Lymphocytes,CTL)、NK 细胞(Natural Killer cell)比例在术前、切皮 2h 和术后24h(T0、T2、T6)动态变化;(2)基于吸附细胞因子特异抗体免疫微球的流式细胞术(Cytometric Bead Array,CBA),分析血浆细胞因子白细胞介素-2(Interleukin-2,IL-2)、白细胞介素-4(Interleukin-4,IL-4)、白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白细胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)、肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、干扰素-γ(Interferon-γ,IFN-γ)浓度在术前、切皮2h和术后24h(T0、T2、T6)动态变化。[结果]1.NRS疼痛评分、Ramsay镇静评分和血流动力学变化:三组镇痛方式下,静息和咳嗽时NRS疼痛评分方面,“程控组”(P组)[0.0(0.0)～3.0(1.0)]与“连续组”(S组)[0.0(0.8)～3.0(1.8)]和“静脉组”(V组)[1.0(2.0)～4.0(1.0)]分别比较,在术后4h、24h和48h(T5-T7)显著降低(P<0.05);Ramsay镇静评分方面,P组[2.0(1.0),2.0(0.0)]和 S 组[3.0(1.0),2.0(0.8)]与 V 组[3.0(1.0),3.0(0.0)]分别比较,在术后1h、4h(T4和T5)分别有显著降低(P<0.05);围术期血流动力学参数方面,三组比较各时间点(T0-T7)无明显差异(P>0.05)。2.镇痛药品和麻醉药品消耗量比较:三种镇痛方式下,自控镇痛追加药物次数方面,P组[0.0(0.0)～2.0(3.0)]与S组[0.0(0.8)～3.0(4.0)]和V组[0.0(1.0)～5.0(5.0)]分别比较,在术后1h至48h(T4-T7)显著减少(P<0.05);在局麻镇痛药罗哌卡因消耗量方面,P 组[30.0(0.0)～525.0(37.5)]与 S 组[40.0(7.5)～540.0(40.0)]比较,在术后1h至48h(T4-T7)出现显著减少(P<0.05)。在阿片类药物(舒芬太尼,瑞芬太尼)消耗量方面,P组和S组与V组分别比较,均出现显著降低(P<0.05)。3.术后不良反应比较:主要包括心动过速和头晕症状,三组镇痛方式下,P组和S组与V组分别比较,发生率显著降低(P<0.05)。4.QoR-15 恢复质量评分变化:P 组(107.0±5.1,114.4±4.2)与 S 组(104.4±5.3,110.5±3.8)和 V 组(103.1±3.5,108.3±4.2)分别比较,在术后 24h 和48h(T6、T7)时分别显著增加(P<0.05)。5.对免疫细胞和细胞因子浓度影响(1)淋巴细胞亚群变化:对总淋巴细胞、总T细胞、B淋巴细胞、辅助性T细胞、调节性T细胞、细胞毒性T淋巴细胞、NK细胞分析,结果显示,术前、切皮2h、术后24h(T0、T2、T6)三组之间分别比较均无统计学差异(P>0.05),但是①总淋巴细胞、总T细胞和辅助性T细胞组内比较出现显著差异(P<0.05):总淋巴细胞(P 组:22.1±6.0～6.3±2.0;S 组:25.4±7.5～6.4±1.4;V 组:25.0±5.5～6.2±1.4)各组在T0、T2、T6时分别比较逐渐降低;总 T 细胞(P 组:72.9±7.4～64.5±9.9;S 组:73.3±8.0～68.4±9.0;V 组:74.0±7.5～68.2±12.9)各组在T0、T2、T6时分别比较逐渐降低;辅助性 T 细胞(P 组:41.9±4.6～35.6±4.2;S 组:42.3±7.4～35.8±5.4;V组:41.6±7.6～35.1±10.6)各组在T0、T2、T6时分别比较逐渐降低。②B淋巴细胞和NK细胞组内分别比较出现显著差异(P<0.05):B淋巴细胞(P组:10.8±3.5～12.8±3.9;S组:9.9±2.8～11.1±4.0;V组:9.6±4.4～11.7±6.5)各组在T0、T2、T6时分别比较逐渐增加。NK 细胞(P 组:16.9±5.8～21.1±8.2;S 组:16.8±8.4～20.3±7.7;V 组:13.9±5.6～17.5±7.8)各组在T0、T2、T6时分别比较逐渐增加。(2)细胞因子变化:IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 在术前、切皮2h、术后24h(T0、T2、T6)三组之间比较均无统计学差异(P>0.05)。但是IL-6和IL-10分别组内比较出现显著差异(P<0.05):①IL-6(P:4.6±2.2～82.4±61.3;S:4.9±1.9～72.9±39.5;V:4.6±1.7～125.4±77.4)各组在T0、T2、T6时分别比较逐渐增高;②IL-10(P:3.8±1.4～5.4±2.0;S:3.3±0.8～5.2±2.4;V:3.4±0.8～6.0±4.3)各组在T0、T2、T6时分别比较逐渐增高。[结论]1.程控椎旁间歇注药镇痛通过脉冲式给药模式对于VATS术后具有良好的镇痛、镇静效果,不良反应的发生率低,术后镇痛局麻药物的用量少,术后恢复质量好,适用于VATS术后镇痛。2.应用椎旁超前镇痛可以降低术中阿片类药物应用和术后不良反应的发生。3.胸科手术及麻醉镇痛可以导致免疫抑制,程控胸椎旁间歇注药镇痛对淋巴细胞亚群和细胞因子影响,并不比静脉镇痛具有优势,但是胸科术后免疫抑制现象值得关注和必要干预。