【摘 要】
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背景:游离皮瓣修复重建是局部晚期头颈部恶性肿瘤根治术的一个重要组成部分。尽管随着外科的发展皮瓣的失败率已经明显降低,但皮瓣坏死带来的后果仍是灾难性的。皮瓣血管危象是皮瓣术后常见严重并发症,并可能导致皮瓣坏死,而血栓的形成则是导致血管危象的重要原因之一。为了预防术后皮瓣血栓的形成,除了显微外科技术改良之外,学者们尝试了多种围术期抗血栓方案,使用的药物包括阿司匹林、低分子肝素、普通肝素、右旋糖酐、华法
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背景:游离皮瓣修复重建是局部晚期头颈部恶性肿瘤根治术的一个重要组成部分。尽管随着外科的发展皮瓣的失败率已经明显降低,但皮瓣坏死带来的后果仍是灾难性的。皮瓣血管危象是皮瓣术后常见严重并发症,并可能导致皮瓣坏死,而血栓的形成则是导致血管危象的重要原因之一。为了预防术后皮瓣血栓的形成,除了显微外科技术改良之外,学者们尝试了多种围术期抗血栓方案,使用的药物包括阿司匹林、低分子肝素、普通肝素、右旋糖酐、华法林等,但目前尚未有被普遍认可的方案。本研究旨在对现有的文献进行检索,通过系统回顾和网状荟萃分析比较头颈部肿瘤围术期不同的预防性抗血栓方案的有效性和安全性。方法:在MEDLINE、Embase和Cochrane图书馆电子数据库及其他途径进行文献检索并筛选和纳入符合我们要求的文献。对纳入的研究进行数据提取和整合,主要使用STATA软件对基于皮瓣坏死、皮瓣血栓形成和血肿形成三个结局进行网状荟萃分析,通过网络关系图、一致性检验、SUCRA值（累积排名曲线下面积）、置信区间森林图、联赛表、贡献图等结果综合分析不同结局下各方案的有效性和安全性。结果:本研究共纳入15项研究作系统综述,其中8项（3项RCT及5项CCT）被纳入作网状荟萃分析。涉及的抗血栓方案包括:（1）阿司匹林+低分子右旋糖酐:术后阿司匹林40mg p.o.+低分子右旋糖酐500ml i.v.qd 5天;（2）低分子肝素:术后20/40mg S.C.qd≥5天;（3）未使用抗凝剂;（4）低分子右旋糖酐2天:术后500ml i.v.qd 2天;（5）低分子右旋糖酐5天:吻合后/术后500ml i.v.qd 5天（3-7天）;（6）阿司匹林:术后325mg p.o.qd 5天;（7）低分子肝素+低分子右旋糖酐:术后低分子右旋糖酐500ml i.v.qd 5天+低分子肝素20mg S.C.qd≥5天;（8）前列腺素E1:术后80mcg/500ml NS i.v.20ml/h 5-7天;（9）普通肝素:术后小剂量普通肝素500IU/h或100IU/kg/d i.v.5-7天;（10）华法林:按患者既往使用剂量口服。由于异质性风险高,华法林的研究被排除。网状荟萃分析结果显示,基于皮瓣坏死、血栓形成、血肿形成结局的三种治疗网络呈现良好的网状结构分布,一致性存在。针对皮瓣坏死结局,阿司匹林方案SUCRA值最高,为75.8;在抗血栓形成能力里,低分子右旋糖酐2天方案最强,SUCRA值为78.1,阿司匹林次之,为74.8;而单独使用低分子肝素被认为预防皮瓣坏死和抗血栓的效果最差,在两组内SUCRA值分别为23.8和21.7;在血肿形成结局内排名最高为低分子右旋糖酐5天方案,SUCRA值是90.7,最低为低分子肝素+低分子右旋糖酐方案,SUCRA值仅7.1。成对比较的置信区间和联赛表提示大部分方案之间的比较没有显著性差异,但在血肿形成治疗网络内低分子右旋糖酐5天方案和阿司匹林+低分子右旋糖酐方案分别与其他方案对比时差异具有统计学意义。贡献图提示各个直接比较对整体网络分析的占比分布尚均匀,其中无抗凝剂与低分子右旋糖酐5天方案的直接比较对皮瓣坏死和血栓形成的治疗网络的影响最大,前者占13.7,后者占14.7;血肿形成的治疗网络中,影响最大的是低分子肝素和无抗凝剂的对比,以及低分子肝素和普通肝素的比较,两者均占比14%。结论:术后使用阿司匹林和低分子右旋糖酐可有效降低头颈肿瘤术后皮瓣血栓形成,提高皮瓣存活率。术后使用低分子右旋糖酐+低分子肝素同样对降低术后皮瓣血栓形成和提高皮瓣存活率有效,然而该方案术后出现血肿形成的风险较高。头颈肿瘤切除术后皮瓣重建的围手术期预防性抗血栓治疗的有效性和最佳用药方案尚需要进一步研究。
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