目的:通过对老年人健康的综合评估,了解老年人的健康状态、老年人对老年慢病防治知识的了解程度、自身慢病管理情况,探讨适合中国国情的老年慢病管理模式(家庭-社区-医院)以及应用老年医学综合评估(CGA)进行老年人健康管理指导的必要性。方法:选取在2015-2017年某三甲医院出院的老年患者中,按照调查研究入组的标准选择100例年龄在70-85岁之间的老年人,通过对老年人出院时所患慢病及慢病管理情况进行调查分析,并结合老年人出院时老年综合评估的结果,分析与其相关的因素,并制定可行的老年慢病管理干预手段。老年综合评估内容主要为:躯体情况、营养状况、共病、多重用药、功能状态、心理情况、社会环境等,采用的量表有FIM\MNA\GDS\MORSE\MMSE等,从评估结果中分析老年人潜在的疾病问题,由社区医护人员对老年人开展健康指导、合理用药指导、并发症预防,功能锻炼、家庭护理指导等。随访观察一年,再次评价实施干预措施后老年综合征的改善情况,以及老年人慢病急性发作情况,并调查老年人及家属对慢病管理的了解程度及自身健康状况的满意度。结果:1)100位老年人,男53人,女47人,平均年龄77.63±4.58岁,2)老年患者多病并存,老年患者所患慢性病主要是高血压、冠心病、糖尿病、COPD、脑梗塞、消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肾功能不全、恶性肿瘤等;3)老年人抑郁、失眠、视听障碍等症状,老年人肌少症常见并多伴有骨质疏松、关节痛。4)老年人居家养老为主。在居家中老年人在慢病管理中存在很多问题且几乎每位老人都存在这些问题:药物依从性差、存在随便停用或者擅自用药现象、药物不良反应多见、疾病发生变化时不能及时就医、康复锻炼依从性差、潜在疾病危险因素认识不到位。5)FIM\MNA\GDS\MORSE\MMSE评分量表结果分析中,各量表评分情况与年龄关系不大,这说明机体功能状态低、营养不良、抑郁、跌倒、认知障碍等是老年人常见的共性问题。但与性别、文化程度、配偶情况、养老方式、慢病了解程度、服药种类等有密切关系。6)CGA干预后老年人生活质量有所提高、对自身满意度较高,老年人对慢病管理的知晓率明显增高,老年人慢病急性发作率降低,不安全因素如跌倒、误吸、窒息、坠床发生率较入住医院时比较发生率低。结论:根据老年综合评估结果,在社区慢病管理层面上对老年人进行健康管理有效的控制慢病的急性发作,减少不良事件的发生,提高患者的生命质量,在老年慢病管理中有着积极重要的意义。建议:(1)在老年慢病管理中,开展老年综合评估,进行慢病分析,指导老年人合理用药、机能康复等,在疾病需要时还需要多学科团队的指导。(2)居家养老为主的养老模式中,建立“家庭-社区-医院”三级联动慢病管理对满足老年人的医疗服务需求,有效进行老年人慢病管理有着积极的意义。(3)合理化配置老年医学专业人才到基层工作。