研究目的医院暴力是指发生在各级医院工作场所的暴力行为,导致医务工作者在其工作的具体场所里受到侮辱、威胁、袭击等侵害,或使医院财产受到各种程度损坏。迄今为止,我国有关医院暴力的研究比较薄弱,更未见到有关医院暴力预警机制的报道。本课题组结合国内外文献中的相关研究报道和自身的研究基础,从国情,找到了防范、因应、清除医院暴力因素的各种有效措施。综上所述,课题组拟通过深入分析医院暴力发生的原因,再从多角度制定预警措施,最终建立医院暴力预警机制的初步框架。目的明确指向于从源头上将医院暴力消灭在萌芽阶段,适用于不同级别的各医院,可以使医院管理者清晰明晓对医院暴力的防护漏洞,从而加以改进和弥补,加强临床预防措施。不难推断,本医院暴力预警机制建立在坚实的理论与实践基础上,设计合理,操作方便,完全可以推广应用于临床,其前景相当广阔。研究对象与方法课题研究采用专家咨询法(Delphi Method)对21名专家进行了2轮咨询,听取专家的意见和建议,筛选出医院暴力先兆的高危因素,对初步构建的医院暴力预警机制的各项措施、启动标准、分级预案、条目设置及权重等进行咨询论证,依据咨询结果重组相关的具体内容,构建医院暴力预警机制的架构。本课题选择的21位专家涉及临床护理、临床医疗、护理管理、医疗纠纷管理、律师等多个领域,专家均来自省级三甲医院及律师事务所。高级职称者14人(66.67%),中级职称者6人(28.57%),初级职称者1人(4.76%)；工作年限5-10年者1人(4.76%),11-15年者6人(28.57%),15年以上者14人(66.67%)。在文献回顾、理论分析、前期质性研究的基础上,本课题组探讨了预防医院暴力的依据、具体措施和基本框架,初步构建医院暴力预警机制,先用自行设计的调查问卷通过预调查,再结合专家反馈的意见,最后成型正式的专家咨询问卷。依据第二轮调查完成的专家咨询问卷,对专家提出的意见和结果进行整理、统计和分析,课题组结合专家意见筛选医院暴力先兆因素的指标,衡量医院预警机制各条目的可行性,运用综合评价中的专家评分法确定指标权重,根据各指标的重要性赋值均数确定各指标。课题组依据从专家咨询结果中筛选出的条目,制订了患方关于医院暴力先兆因素认知问卷,临床医务人员对于暴力先兆以及三级预防措施认同度的问卷展开调查,并就结果进行比较分析。统计学处理采用描述性统计对咨询专家的组成结构进行分析,运用专家意见集中程度、协调程度、积极系数和权威系数等指标,对专家咨询的可靠性和代表性进行检验,医患双方的问卷调查结果则使用秩和检验进行检验,数据采用SPSS13.0和Excel2003软件建立数据库,进行数据的录入、统计与分析。统计方法包括描述性统计分析、多个相关样本的Kendall’S W非参数检验,检验水准a=0.01.两独立样本非参数检验,统计显著性定义为P<0.05(双侧).研究结果1.咨询结果的预测精度本研究选择了具有较好代表性的专家,各专家在专业领域的工作时间较长。课题组根据专家自评对项目的熟悉程度、判断依据的影响程度两项,统计分析专家的权威程度。两轮专家咨询过程中,专家权威系数在0.8以上者占到95%,总体权威系数为0.8547,有效保证了咨询内容的可靠性；问卷的有效回收率分别为91.3%和100%,不仅满足统计学的要求,同时也反映出专家们对医院暴力课题的重视以及参与态度。医院暴力先兆因素两轮函询的协调系数分别为0.202和0.400,卡方值分别为173.695和344.773(P<0.01)；医院暴力预警机制的咨询两轮结果协调系数分别为0.2982和0.4036,卡方值分别为313.09和423.788(P<0.01),说明专家意见协调性好,结果可取。2.医院暴力先兆高危因素的筛选及确立各指标的权重各条目的重要性程度采用Likert5分法分级,通过专家调查,以医院暴力先兆因素中的各条目的重要性赋值均数大于3.5及其变异系数小于0.3为指标筛选标准。第二轮的咨询结果显示：重要性赋值均数得分最低的是“医方反复催款(3.2381)”,变异系数最大的是“患方认为就医程序太繁琐(0.1697)”；重要性赋值均数得分最高的是“医方沟通技巧差(4.7619)”,变异系数最小的是“患方有酗酒或吸毒史(0.0539)”；各评价指标权重的确定依据指标的平均分数和专家的权威程度,计算每一指标的加权平均分数,经归一化处理,确定各指标的权重。第二轮咨询结束后,42个指标权重在0.0184-0.0269范围内,权重赋值最高指标为“医方沟通技巧差(0.0269)”,最低指标为“医方反复催款(0.0184)”；经研究小组讨论同时结合专家意见,最后筛选出9大先兆高危因素。3.医院暴力预警机制的条目确立本课题经过两轮专家咨询后,预警机制的条目研究结果显示：1)重要性赋值均数得分最低的条目是“医院暴力先兆评估表使用指引(3.8571)”；2)重要性赋值均数得分最高的条目是“及时报告给主管部门(4.8571)”；3)变异系数最小的条目是“报告人、证明人签名(0.0539)”；4)变异系数最大的条目是“本部门防止暴力发生的政策(0.1136)”。第二轮咨询结束后,51个条目权重在0.0175一0.0221范围内,经研究小组讨论,最后筛选出50个条目做为建立预警机制的内容,结果显示：权重赋值最高条目为“及时报告给主管部门(0.0221)”；赋值最低条目为“医院暴力先兆评估表使用指引(0.0175)”。根据专家意见,本课题最终确定了三个级别预防中各级别的首要三项措施,以便于各级人员掌握并操作。研究结论本课题通过咨询21名资深专家,构建了医院暴力预警机制的初步框架。通过调查分析,重点研究了医院暴力先兆因素的高危性,制定了涵盖3个暴力预警级别的机制,确立了可应用到实践中具体操作的相应措施。1.确立医院暴力预警机制的框架初步构建了一套包括四大部分共50个条目的医院暴力预警机制框架,具体架构如下：1.1预警系统的内容：其中有启动预警系统的标准,预警的分级,人员培训内容,启动预警后的制度、流程、应急预案,各相关部门的职责、分工,医疗记录中记载此次事件11个条目；1.2应对情况：遭遇暴力时,同事、领导、医院管理层、当事人的应对3个条目；1.3三级预防措施：一级、二级、三级医院暴力预防,涉及医方人员应采取的态度、避免环境的危险因素、医患沟通的方式方法等29个条目；1.4发现暴力先兆时上报的内容：患者的一般情况、入院原因、先兆因素、报告缘由陈述等7个条目,研究并确定了各条目的权重。2.重点研究医院暴力先兆因素,从源头出发,防范医院暴力本课题先从调查医院暴力先兆的高危因素入手,运用Delphi法和综合评价法,针对高危因素的特点,提出有效的初步预防措施。筛选出的指标全面覆盖了造成医院暴力的各个方面,可为进一步制定预警机制的级别及启动指引提供依据。2.1暴力先兆的医方成因：医方的主观过失(沟通技巧差、态度冷漠、未解释病情或预后估计)；医方的客观过失(工作环节出错,如：未做好健康宣教,延误检查、治疗,用药前未告知昂贵药品价格、副作用等)2.2患方的暴力先兆：患方对治疗的误解(认为医疗费用过高、用药不合理、效果不理想、并发症等等)；患方对医务人员主观态度的不满(认为病人得不到尊重、重视,医务人员有推卸责任的情况)；患方暴力先兆的行为表征(改变正常的语气,激动、大声说话,表现出攻击性的敌意的姿势或态度)；患方有破坏性或攻击性行为史。2.3外环境因素：病人死亡；病人病情危重、情况复杂；医闹、舆论报道等一些社会因素对医疗工作的不利影响。3.患方以及临床医务人员调查,以实施医院暴力的可能性为重点,辅助论证了预警措施设立的科学性和实用性。在研究医院暴力先兆因素和建构医院暴力预防机制的基础上,本课题注重实践和理论的科学结合,进行了患方个体实施暴力行为可能性的调查,从被调查对象的个性特点出发,对调查取得的数据进行分析,进一步论证了医院暴力预警机制所具的实用性和科学性。