先天性马蹄内翻足(Congenital clubfoot,CCF)是一种常见的出生缺陷和儿童骨关节畸形,主要由前足内收、中足高弓、后足内翻以及踝关节马蹄畸形4种畸形因素组成。行走后还未接受过任何治疗的CCF被称为大龄先天性马蹄内翻足(Neglected congenital clubfoot,NCCF),常见于经济落后地区,严重影响患儿足部外形及功能。Ponseti方法是以手法矫形、石膏固定及支具维持为主的一种微创治疗方法,主要用于1岁以内就诊的CCF。NCCF的传统治疗方式是手术治疗,包括各种软组织松解术、截骨术以及外固定架矫形术,存在医疗费用高、术后足部僵硬、复发率高等缺点。近年来,Ponseti方法逐渐用于治疗NCCF并取得了满意疗效。然而,畸形获得矫正后,NCCF患儿仍面临复发风险。目前对于NCCF疗效的评价主要依赖物理检查和功能量表,难以实现运动状态下客观、量化的评价。足底压力分析技术可提供足行进中的动态负载信息,被广泛应用于与行走功能相关的疾病的诊疗评价中。但目前尚无研究报道过足底压力分析在NCCF患儿接受Ponseti方法治疗后的疗效评价及复发预测中的应用。本研究将足底压力分析技术应用于Ponseti方法治疗NCCF患儿的长期诊疗随访中,在患儿首次接受Ponseti方法治疗后、复发治疗前及复发治疗后对患儿进行三次足底压力测试,客观、动态、量化的评价了各阶段的治疗效果,为治疗方案的选择与调整提供了生物力学依据。同时筛选并验证了可预测畸形复发的足底压力指标,为复发畸形的早发现、早干预提供了有参考价值的生物力学信息。一、单侧NCCF患儿首次接受Ponseti方法治疗后的足底压力分析研究目的:分析NCCF患儿在首次Ponseti方法治疗后的足底压力分布情况,评价治疗效果并探讨影响足底压力分布的临床因素,为治疗方案的调整提供生物力学依据。方法:(1)对Ponseti方法治疗后的29名单侧NCCF患儿进行临床和功能学评价;(2)使用Footscan~?足底压力平板对患儿和正常对照组进行足底压力测试,收集足底10个亚区的触地时间百分比(CT%)、触地面积百分比(CA%)、峰值压强(PP)及压强时间积分(PTI)数据;(3)将患儿健侧、患侧及对照组的数据进行两两比较,描述患儿足底压力分布特点;(4)依据治疗前Dimeglio评分中各畸形因素的严重程度对NCCF患儿分组并进行足底压力参数的亚组分析,找到影响足底压力分布的临床相关因素。结果:NCCF患儿治疗后的Dimeglio评分出现显著改善。足底压力结果显示,与对照组相比,患侧第五跖骨(M5)和中足(MF)区的CT%、CA%、PP及PTI均显著增高,而第一跖骨(M1)、第二跖骨(M2)及后足内侧(MH)区的PP和PTI则显著下降。与健侧和对照组相比,患侧显示出更高比例的内向足前进角(FPA)。健侧与对照组相比,也存在多个足底压力参数的显著差异。亚组分析结果显示:前足内收畸形严重组患侧M5区的PP及后足内翻畸形严重组患侧MF区的PP均显著高于轻中度组和对照组的值。结论:首次Ponseti方法治疗后的单侧NCCF患儿虽然取得了满意的临床效果,但是足底压力分布仍未恢复正常。对于前足内收和后足内翻畸形严重的患儿,应在Ponseti方法治疗期间进行畸形的强化矫正,减少前足和中足外侧的负载压力。二、单侧NCCF患儿首次接受Ponseti方法治疗后复发的足底压力预测指标研究目的:随访Ponseti方法治疗后NCCF患儿的畸形复发情况,通过分析患儿临床特征及首次接受Ponseti方法治疗后的足底压力数据,寻找对畸形复发有预测作用的足底压力指标。方法:(1)随访Ponseti方法治疗后的29名单侧NCCF患儿的畸形复发情况并回顾性分析患儿的主要足底压力指标、支具依从性、初始畸形严重程度、父母受教育水平、性别、侧别、是否早产、家庭收入水平等信息;(2)为每个指标绘制ROC曲线,对复发有预测意义的指标进行Kaplan-Meier生存分析,绘制生存曲线;(3)采用单因素Logistic回归分析计算各指标对于复发的相对效应值。结果:平均随访63.8月后,29名NCCF患儿中有7人复发。控制分析中的其他变量,支具依从性差的患儿复发率是依从性好的患儿的15.8倍。畸形非常严重组是中重度组复发率的12.9倍。对复发有预测作用的足底压力指标是MF区的双足触地时间百分比的差异(DCT%),当患侧较健侧CT%大于20.69%以上时,复发的风险增加8.5倍;另有MF区的双足峰值压强的差异(DPP),当患侧较健侧PP大于159%以上时,复发的风险增加10.5倍。结论:支具依从性差和畸形严重程度高是NCCF患儿畸形复发的危险因素。MF区的DCT%和DPP可以作为NCCF患儿畸形复发的足底压力预测指标。三、单侧NCCF患儿复发后的治疗选择及足底压力分析研究目的:通过分析NCCF患儿在复发治疗前后的足底压力分布情况,评价治疗方式的选择及疗效。通过比较MF区的DCT%和DPP在首次Ponseti方法治疗后、复发治疗前及复发治疗后三个时间点的变化情况,进一步验证其对复发的预测作用。方法:(1)在复发治疗前对7名单侧NCCF复发患儿进行足底压力测试;(2)对复发患儿再次行序列手法矫形和石膏固定治疗,依据治疗效果制定下一步治疗方案;(3)复发治疗后1年再次对患儿及正常对照组进行足底压力测试;(4)比较患儿复发治疗前、复发治疗后及对照组之间的足底压力分布差异;(5)比较MF区的DCT%和DPP在首次Ponseti方法治疗后、复发治疗前及复发治疗后三个时间点的变化情况。结果:7名患儿均出现前足内收和马蹄畸形复发,3人合并后足内翻复发。复发患儿行石膏治疗后,1人获得满意的畸形矫正,后续行足外展支具维持治疗;其余6人行胫前肌腱转位术(ATTT)和跟腱延长术治疗。治疗后复发畸形均得以矫正。足底压力结果显示:与复发治疗前相比,复发治疗后患足在M1和MH区出现显著增加的CT%、CA%、PP和PTI,在M5区出现显著下降的CA%、PP和PTI,MF区出现显著下降的PP。与对照组相比,患足在复发治疗后的M1区出现显著下降的CA%,M5区出现显著增加的CT%,MF区则出现显著增加的PTI,PP方面无显著差异。与首次Ponseti方法治疗后相比,复发治疗前MF区的DCT%和DPP显著增加,复发治疗后MF区的DPP显著减少;与复发治疗前相比,复发治疗后MF区的DCT%和DPP显著减少。结论:序列手法矫形和石膏固定治疗后,依据治疗效果行足外展支具治疗或ATTT和跟腱延长术联合治疗可实现对复发畸形的纠正,显著改善患儿足底压力分布。MF区的DCT%和DPP在畸形复发与治疗后的变化情况更进一步验证了其对复发的预测作用。综上所述,本研究通过对Ponseti方法治疗后的NCCF患儿的长期足底压力随访,实现了对患儿治疗效果客观、动态和量化的评价。我们发现首次Ponseti方法治疗后的单侧NCCF患儿虽然取得了满意的临床疗效,但是足底压力分布仍未恢复正常,可能预示未来的复发。MF区的DCT%和DPP可以作为NCCF患儿畸形复发的足底压力预测指标。联合使用Ponseti方法、ATTT和跟腱延长术,可以有效矫正复发畸形,显著改善患儿的足底压力分布。