第一部分鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤鼻内镜手术的进路选择与疗效分析研究背景鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(Sinonasal inverted papilloma, SNIP)是发生于鼻腔及鼻窦黏膜的上皮源性良性肿瘤,发病率占鼻腔肿瘤的0.4%-4.7%。多发生在中年男性,其临床特征主要表现为术后易复发、周围解剖结构破坏和骨质重塑并与鳞状细胞癌相关,手术是治疗的首选方法。既往多采用鼻侧切开等鼻外手术进路治疗该类疾病,手术损伤较大,出血较多,病人住院时间较长,部分患者遗留面部疤痕等问题。近年来鼻内镜技术的延伸和发展,鼻内镜手术及鼻内镜鼻内外联合入路成为治疗该疾病的主要技术手段,但对不同的肿瘤分级采用何种手术进路以及与临床疗效关系仍需探讨。目的本研究主要探讨鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术进路的选择及其与疗效的关系。方法回顾性分析中山大学附属第三院耳鼻咽喉-头颈外科1996年8月至2008年2月经鼻内镜手术治疗的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤91例的临床资料。91例患者,男62例,女29例；年龄23-70岁,平均48.6岁。目前国内对SNIP分期主要采用Krouse分期法。Krouse(2000)根据内镜、CT/MRI判断肿瘤的范围而提出了疾病分期系统,Ⅰ级：肿瘤完全局限于鼻腔内,局限于鼻腔的一个壁或一个区,未累及鼻窦及鼻外组织,无恶变；Ⅱ级：肿瘤侵犯窦口鼻道复合体和筛窦,和/或上颌窦内壁及上壁,有/或无鼻腔受累,无恶变；Ⅲ级：病变累及上颌窦外侧壁、下、前、后壁或侵入额窦、蝶窦,无恶变；Ⅳ级：病变侵犯鼻腔鼻窦外结构或恶变者。91例患者按照Krouse分类法分为4级：Ⅰ级18例,Ⅱ级45例,Ⅲ级25例,Ⅳ级3例。其中采用单纯鼻内镜手术组(A组)Ⅰ级18例、Ⅱ级33例、Ⅲ级13例；鼻内镜联合改良柯-陆术式手术组(B组)Ⅱ级12例、Ⅲ级12例；鼻内镜联合鼻外进路手术组(C组)Ⅳ级3例。手术方法：术中根据肿瘤根蒂部的位置和肿瘤侵犯范围来决定手术方法。采取①区段性切除：对于KrouseⅠ级和Ⅱ级的患者,根据肿瘤根蒂所在位置,将蒂所在的解剖单位整块切除。②扩大区段性切除：对于KrouseⅡ级累及上颌窦内侧壁的患者,开放筛窦,扩大上颌窦窦口,酌情切除鼻腔外侧壁,切除上颌窦内及筛窦内肿瘤；对于KrouseⅢ级位于额窦或蝶窦的患者,扩大额隐窝,开放额窦切除额窦内肿瘤；对侵入蝶窦者,咬除蝶窦前壁,切除肿瘤及周围黏膜,开放蝶窦切除其窦内肿瘤。③根治性切除：对于KrouseⅢ级广泛侵及上颌窦外侧壁、下壁、前壁或后壁的患者行鼻内镜联合改良柯-陆术式上颌窦根治术。④扩大根治性切除：对于KrouseⅣ级患者,病变侵及眶顶壁和额窦后壁者,行鼻内镜联合额窦前壁开窗双进路行根治性肿瘤切除术。统计学分析：应用SPSS13.0软件系统,采用Fisher精确概率法分析。以P<0.05为为差异有统计学意义。结果术后随访术后随访18-90个月,平均37个月,有15.4%(14/91)复发,其中A组Ⅰ级5.6%(1/18)、Ⅱ级6.1%(2/33)、Ⅲ级53.8%(7/13)；B组Ⅱ级16.7%(2/12)、Ⅲ级8.3%(1/12)；C组Ⅳ级33.3%(1/3)。统计结果提示Ⅱ级病例,A组和B组复发率无差异；而Ⅲ级病例,A组和B组复发率有差异,A组复发率高。复发病例行再次手术,均随访24个月未再复发。结论1.鼻内镜技术的优点：无面部切口,面部肿胀轻,住院时间短,可以减少术后疼痛和麻木。2.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的复发率处于合理范围,优于鼻外径路手术。3.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是一种安全、有效、微创的治疗方法,大部分可以通过单纯鼻内镜进路术式完成,但对于肿瘤涉及上颌窦、额窦等病变广泛的Ⅲ、Ⅳ级患者,采用联合进路可以避免手术盲区,减少肿瘤残留,降低复发率。1)对于KrouseⅠ级肿瘤,肿瘤位于鼻腔内,若基底部暴露清楚,可以在鼻内镜下行单纯肿瘤切除。2)对于KrouseⅡ级肿瘤,可考虑行全筛窦切除术,同时尽量扩大上颌窦开口,以利术后随访。在处理眶纸板、筛顶时,既要对病变黏膜彻底清除同时强调保留硬脑膜和眶隔膜的完整性,又要注意不损伤骨质以免出现并发症。3) KrouseⅢ级肿瘤中①对于侵及鼻腔、筛窦及蝶窦的鼻内翻性乳头状瘤,单纯鼻内镜手术多能彻底切除。②对于KrouseⅢ级肿瘤侵犯上颌窦外侧壁、下壁、前壁的病变,应采取鼻内镜联合改良柯-陆术式,可最大减少复发。③对于大额窦且肿瘤累及额窦外侧或眼眶、前壁,行经鼻内镜联合额窦前壁开窗双进路行根治性肿瘤切除术。4)对于KrouseⅣ级肿瘤因侵犯鼻外结构如眼眶、颅内者仍需附加鼻外入路联合手术,方能彻底切除肿瘤。第二部分鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤中Survivin、Caspase-3表达的临床意义研究研究背景鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(Sinonasal inverted papilloma, SNIP)是一种起源于鼻腔鼻窦粘膜上皮的良性肿瘤,但具有局部侵袭性,复发率高和易恶变等特征,其发病及复发和恶变的机制尚未明确。Survivin是新近发现的一种凋亡抑制基因,其表达的蛋白是凋亡抑制蛋白家族的新成员,具有抑制细胞凋亡的作用,并在细胞的有丝分裂及胞质分裂过程中起着重要的作用。研究表明Survivin是在胚胎发育过程中和人的肿瘤组织中表达,而在成熟的终末分化组织中表达降低或缺失。Survivin基因是由DC.Alfirei克隆的抗凋亡基因,在细胞生存和细胞周期进程中发挥着重要作用。Survivin主要功能包括抑制凋亡和调控细胞周期。Survivin属于IAP家族,该家族还包括XIAP, clAP1, elAP2, NIAP, ML. IAP和apollon。IAP家族成员通过杆状病毒IAP重复结构域与Caspase(pro-caspase-9, caspase-3和caspase-7)发生直接或间接作用来抑制凋亡。另一方面,Survivin与内着丝粒蛋白(inner centromere protein), Aurora B激酶和Borealin一起组成染色体过客复合蛋白体,指导姐妹染色单体的精确分离,调控有丝分裂晚期微管的稳定性,促进细胞增殖。在胚胎形成时期,Survivin大量表达,与正常的细胞分裂和组织分化相适应。在终末分化的组织中,Survivin一般很难检测到。但在肿瘤形成过程中,Survivin异常高表达。在多种人类肿瘤中,Survivin的表达量与肿瘤不良预后及高复发率呈正相关相关。目前认为,Survivin过度表达可导致肿瘤对多种化疗药物产生耐受。此外,利用特异的反义核苷酸靶向干扰Survivin的表达能够有效杀伤肿瘤细胞。因此,Survivin作为肿瘤治疗中最具肿瘤特异性的靶点之一受到科学家的密切关注。Caspase-3是Caspase家族最重要成员,引起细胞凋亡的最下游成分,是细胞凋亡的效应分子,参与了一系列与凋亡有关的细胞变化过程,包括细胞内蛋白底物的降解,凋亡抑制的失活,染色后聚集促使凋亡小体形成等,是细胞凋亡的关键酶类。目的本研究着重从鼻内翻性乳头状瘤(Sinonasal inverted papilloma, SNIP)的病理形态出发,根据SNIP特有的病理特点及Survivin和Caspase-3的生物学特性及其与肿瘤的关系,采用免疫组织化学方法检测相关因子Survivin及Caspase-3在SNIP中的表达。探讨两者在SNIP中的作用及相互关系,为SNIP的临床监测及预后评估提供新的途径和方法,对SNIP的治疗也提供客观依据。方法实验组(SNIP组)选取2003—-2008年在中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科收治的SNIP患者中,手术切除、临床资料及随访记录完整、复习原HE染色病理切片证实的可评价病例46例。其中男性33例,女性13例。年龄39-70岁,平均53.8岁。采用兔抗人Survivin多克隆抗体和兔抗人Caspase-3多克隆抗体,采用免疫组化Envision二步法检测46例SNIP(SNIP组又分为初发组、复发组和恶变组)组织标本中Survivin及Caspase-3的表达；并同时检测10例鼻鳞状细胞癌(Nasal squamous cell carcinoma, NSCC)组织标本及10例正常下鼻甲粘膜组织标本中的Survivin及Caspase-3的表达作为对照研究。统计学处理：所有资料均运用SPSS13.0进行统计分析,率的比较采用Fisher精确概率法分析或X2检验；Survivin与Caspase-3表达相关性采用RXC列表关联性的X2检验用。Survivin与Caspase-3各组间的表达情况比较应用有序多分类资料秩和检验,多重比较方法均采用Bonffroni法。以P<0.05为为差异有统计学意义。结果鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤和鼻腔鳞癌组织中Survivin的表达率分别为69.6%、90.0%,均显著高于正常下鼻甲黏膜组织的表达率0%(P<0.01)。鼻腔鳞癌组织中Caspase-3的表达率为20%,显著低于正常下鼻甲黏膜组织的表达率100.00%(P<0.01),鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤组织中Caspase-3的表达率为41.3%,低于正常下鼻甲黏膜,但两者之间的差异无显著性(P>0.05)。Survivin和Caspase-3在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤中的表达呈负相关(P<0.01)。Survivin在正常鼻粘膜组、SNIP组和SCC组中的表达具有显著差异性。Survivin在SNIP初发组、复发组、恶变组及SCC组中的表达逐渐增强,在各组间表达有差别。经秩和检验两两比较,显示Survivin的表达在SNIP初发组与SCC组,SNIP复发组与SCC组之间均有显著性差异,其它两组之间的表达无明显差异。Caspase-3在正常鼻粘膜组和SNIP组、NSCC组中的表达具有显著性差别。Caspase-3在SNIP初发组、复发组、恶变组及NSCC组中的表达逐渐减弱,在各组间表达差别无显著性。结论1.SNIP虽然是良性肿瘤,但其具有高复发、易恶变的特点,在临床治疗上应引起足够的重视。2.Survivin在SNIP中表达增高,从SNIP初发、SNIP复发到恶变SNIP和SCC组织之间,Survivin的表达逐渐增多,Survivin在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤和鼻腔鳞癌的发生、发展中起重要作用,可能成为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤和鼻腔鳞癌基因治疗的靶点。3.Caspase-3从SNIP初发、SNIP复发到恶变SNIP和SCC组织之间,Caspase-3的表达逐渐减弱,提示Caspase-3可能参与了正常鼻粘膜上皮细胞发育及转化细胞凋亡过程的调节,Caspase-3表达下调在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤和鼻腔鳞癌的发生、发展中起重要作用。4.Survivin与Caspase-3之间负性相关,说明在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的组织中Survivin直接或间接抑制Caspase-3的表达,减少了细胞的凋亡,同时还可能引起了细胞的增殖,从而通过抑制细胞凋亡和促进细胞增殖的双重作用来促进肿瘤的进展。5.通过检测Survivin和Caspase-3,对于SNIP的诊断及预后评价有着重要参考价值,并为SNIP的治疗提供了新思路和有效方法。