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目的1.调查分析近年来某结核病定点医院结核分枝杆菌感染患者耐药变化趋势。2.研究初治肺结核患者结核分枝杆菌耐药基因特征及基因突变与耐药关联性。3.研究固定剂量复合制剂等四组用药方案对初治肺结核患者疗效和药物经济学评价。方法1.2012-2014年和2017-2018年期间,宁波地区耐药监测期间由定点医院收治的初治肺结核患者痰标本3994例,其中2012-2014年751例,2017-2018年3243例,分析经市结核病实验室细菌学检查、结核杆菌药敏检测后,结核分枝杆菌感染患者的耐药变化趋势。2.收集2017年1月至2018年12月期间,某定点医院结核病实验室保存的结核分枝杆菌2455例,经分离、培养、药物敏感性检测的耐药结核分枝杆菌108例和全敏菌株10例,提取菌株DNA,扩增菌株katG、inhA、rpoB基因序列并分析基因特征及基因突变与耐药关联性。3.收集2017年1月至2018年12月期间,该定点医院肺科收治的应用固定剂量复合制剂(2乙胺吡嗪利福异烟片/4异福片)、四联抗结核散装药(2HRZE/4HR)、混合用药组1(2乙胺吡嗪利福异烟片/4HR)以及混合用药组2(2HRZE/4异福片)治疗的初治结核分枝杆菌感染患者2455例,比较两组治疗方案的痰菌阴转率、痰培养阴转率、病灶吸收率、不良反应发生率、耐药率等情况,并对四组用药方案进行药物经济学评价。结果1.2012-2014年期间,收治的初治肺结核患者的751例痰标本中检出结核分枝杆菌590例,检出率78.56%,2017-2018年期间,收治的初治肺结核患者的3243例痰标本中检出结核分枝杆菌2455例,检出率75.70%。近5年期间(分别依次为2012、2013、2014、2017、2018年),初治结核分枝杆菌感染患者对异烟肼、利福平的总耐药率依次分别为6.58%,8.43%,6.62%、4.06%、4.39%;对INH或RFP单耐药率依次分别为5.26%,6.63%,5.15%、3.26%、2.70%;耐多药率依次分别为1.32%,1.81%,1.47%、1.15%、1.69%。2.2455例结核分枝杆菌临床分离株中,发现108例耐药结核分枝杆菌,其中单耐药75例(单耐INH51例,单耐RFP24例),单耐药率3.05%,33例耐多药,耐多药率1.34%。33例耐多药菌株中,有27例耐多药菌株发生rpoB、katG基因错义突变,突变率81.82%(27/33),5例发生inhA基因错义突变,突变率15.15%(5/33),rpoB基因450位点(ser450leu)突变率51.52%(17/33),katG基因315位点(ser315thr)突变率87.88%(29/33),463位点(arg463leu)突变率78.79%(26/33)。24例单耐利福平菌株中有17例发生rpoB基因错义突变,突变率70.83%(17/24),主要在446位点(lys446lysarg)发生,该位点突变率45.83%(11/24)。51例单耐异烟肼菌株中有45例发生katG基因错义突变,突变率88.23%(45/51),315位点(ser315thr)突变率72.55%(37/51),463位点(arg463leu)突变率64.71%(33/51);22例发生inhA基因错义突变,突变率43.14%(22/51),145位点(val145valgly)突变率27.45%(14/51);5例发生rpoB基因错义突变,突变率9.80%(5/51),位点较分散。另外,108例耐药菌株中有11例菌株发生rpoB、katG、inhA多基因联合突变,且在大多数位点发生错义突变,突变率10.18%(11/108)。3.固定剂量复合制剂组、四联散装药组、混合用药组1和混合用药组2在痰涂片阴转率、痰培养阴转率、病灶吸收率及空洞闭合率等方面治疗效果相当,四联散装药组的耐药率和不良反应发生率最高。成本效果可接受曲线显示,固定剂量复合制剂组对比四联散装药组的意愿支付值和成本效果概率呈递减曲线,在最小意愿支付值8000元时,可达到最大成本效果。结论1.近5年期间,一线抗结核药INH或RFP的单耐药率波动幅度相对较大,耐多药率(对INH和RFP同时耐药)控制在低水平,且相对平稳,总体耐药情况呈小幅波动下降趋势。2.rpoB、katG、inhA基因突变与初治肺结核患者耐药密切相关,上述三种基因在450(ser450leu)、315(ser315thr)、446(lys446lysarg)、463(arg463leu)、145(val145valgly)等位点突变是本研究课题结核分枝杆菌对异烟肼、利福平耐药的重要机制。其中rpoB、inhA基因的主要突变位点和突变频率存在明显地区差异。3.四组用药方案治疗初治肺结核患者疗效确切,固定剂量复合制剂组(2乙胺吡嗪利福异烟片/4异福片)配伍用药方案的耐药率、不良反应发生率较低,成本-效果比最小,在较低的意愿支付值下即可获得最大的成本效果概率,是相对经济、有效的优选方案。