背景我国是肝癌大国,80%的肝癌患者合并不同程度的肝硬化。肝硬化肝脏切除后剩余肝脏体积应大于肝脏标准体积的40%。而我国70%的肝癌患者发现时即为大肝癌,由于剩余肝体积不足,大量肝癌患者失去了手术切除机会,目前我国原发性肝癌(HCC)根治切除率为20%-30%。失去手术切除机会的肝癌患者预后差,生存期仅半年左右,严重威胁患者生命。剩余肝体积不足是限制大范围肝切除的最主要因素。传统刺激剩余肝脏增生的治疗方式,如门静脉分支栓塞(PVE),需要4-6周剩余肝脏再生才能达到20%-35%。部分患者可能因为剩余肝脏增生不足或等待间期肿瘤进展而无法进行二期根治性手术。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)在刺激剩余肝脏快速增生及实现二期根治切除等方面取得了令人鼓舞的疗效,使既往认为失去手术机会的患者在一次住院期间获得根治切除,被认为是革命性的手术策略或肝胆技术的创新突破。ALPPS由德国Schlitt医生在2007年意外发现,截至2015年底,全球ALPPS官网注册病例数为568例,其主要研究对象为开腹ALPPS治疗转移性肝癌。目前主要存在两方面问题:1、两期手术多为传统开腹手术,患者短期内需要经历2次开腹复杂肝脏手术打击,死亡率和并发症发生率较高;2、文献报道的ALPPS主要应用于转移性肝癌等非肝硬化肝癌,肝硬化肝脏是否具有短期内快速增生的能力尚无相关研究。如证实ALPPS治疗肝硬化肝癌安全、可行,将使大量过去认为失去手术机会的肝癌患者在一次住院期间获得根治性治疗,具有广阔的应用前景和重大临床意义。针对硬化肝脏的肝切除较为困难,即使在开腹条件下也较非肝硬化肝切除术更具技术挑战,肝硬化背景下的腹腔镜肝切除仅能在较大的微创中心由经验丰富的专家实施。既往研究发现腹腔镜手术后粘连轻,利于再次腹腔镜手术。基于本中心成熟的腹腔镜肝切除技术,以及超过700例腹腔镜肝切除治疗肝硬化肝癌(含再次腹腔镜手术)的应用经验,我们认为应用腹腔镜ALPPS(Laparoscopic-ALPPS)治疗肝硬化肝癌可能是安全可行的,能根治既往不能切除肝癌,同时具有微创优势。应用L-ALPPS治疗肝硬化肝癌属创新术式,手术难度大,技术要求高,目前尚无报道;肝硬化肝脏能否在短期内迅速增生满足大范围肝切除要求,尚不清楚。本课题正是基于该现状,探索建立l-alpps技术方法并进行临床研究,探讨l-alpps治疗肝硬化肝癌的安全性、可行性、有效性和可能优势。方法前瞻性观察研究2013年10月至2016年3月在第三军医大学西南医院肝胆外科实施l-alpps治疗的肝硬化肝癌患者11例(l-alpps组)一般资料、剩余肝脏增生率、一、二期手术间隔时间、手术方式、围手术期结果,及生存情况,与同期术前评估符合l-alpps入组标准,拟行l-alpps治疗但因其他原因未行手术治疗患者20例(cp组)生存情况进行对比研究,并与同期国外开腹alpps文献报道(病例系列n>10例,共9个研究)对比围手术期结果。并通过11例手术的实施,探索建立l-alpps治疗肝硬化肝癌的技术方法。结果本研究纳入肝硬化肝癌患者31例,男性24例,女性7例,平均年龄47(35-65)岁,其中11例接受l-alpps治疗(l-alpps组),20例患者因各种原因未接受手术治疗(cg组)。研究对象一般资料无统计学差异。l-alpps组11例均行l-alpps一期手术,其中1例因剩余肝脏增生不足,且发现肝外转移灶失去二期手术机会,其余10例均完成alpps二期手术。r0切除率为100%。一、二期手术间隔中位时间14(11-34)天。5例为完全l-alpps,其中2例二期中转开腹。另外5例因腹腔空间较小,巨大右肝肿瘤、增大的左肝及脾脏形成明显占位性效应,行一期l-alpps,二期开腹。肝切除方式包括5例右半肝切除,3例超右半肝切除,1例右三肝切除,1例右三肝+全尾叶切除。平均一期手术时间为257.2±31.7min,术中失血量311(100-812)ml,术中输血率9.1%,二期手术时间为251.5±117min,术中失血量150(100-850)ml,术中输血率9.1%,术后住院时间12.6±8.7d。剩余肝脏体积平均增生率为42(18-133)%,平均每日肝脏增生体积(kgr)为15.6±11.7cc/d。一期、二期术后共6例(54.5%)发生术后并发症10次,其中2次(18.2%)发生于一期术后,8次(36.3%)发生于二期术后。5例术后无并发症发生。除1例患者二期手术后第二天发生心源性猝死外,无严重并发症发生。围手术期死亡率为9.1%。cg组中接受tace7例,tace+索拉菲尼5例,其他治疗8例。l-alpps组与cg组经过8.9(3-28)月的随访,l-alpps组6例无瘤生存,5例发生复发、转移,其中1例死亡,其余4例荷瘤生存(含1例未行二期手术患者),cg组10例患者荷瘤生存,另10例因肿瘤进展死亡。两组6月、12月总体生存率分别为(100%vs 55%;P<0.05)、(90%vs 55%;P=0.06),L-ALPPS组肿瘤学结果优于CG组(P<0.05)。国外报道文献共9篇,病例数(11-48例),平均一期手术时间252-453min,术中失血量496-725ml,术中输血率9%-33.3%,平均二期手术时间59-225min,术中失血量100-270ml,术中输血率9.2%-43.3%,剩余肝脏体积平均增生率为54-93%,一、二期手术间隔中位时间为6-14d。R0切除率为71%-93.1%。术后并发症发生率36%-92%,术后住院天数16-19d。对比文献资料,L-ALPPS围手术期结果优于开腹ALPPS,剩余肝脏增生时间稍延长。结论一、通过实施11例L-ALPPS手术,初步建立并首次报道了L-ALPPS治疗肝硬化肝癌的技术方法,探索了该术式适应证、禁忌症,操作流程及围手术期处理方案。二、本研究发现硬化肝脏仍然具有短期内快速增生能力,但增生时间较非肝硬化肝脏稍延长。三、通过与同期非手术治疗及文献报道开腹ALPPS对比,L-ALPPS治疗选择性肝硬化肝癌肿瘤学结果优于传统非手术治疗,围手术期结果优于开腹ALPPS。四、本研究初步证实了L-ALPPS治疗肝硬化肝癌的安全性、可行性,由于L-ALPPS系创新技术,本研究纳入病例数较少,其结论尚需要大样本、前瞻性随机对照研究支持。