根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术是早期宫颈癌的标准治疗方法[1]。术中膀胱和输尿管损伤以及术后膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘是根治性子宫切除术的常见的泌尿系统并发症[2]。与其它妇科手术相比,根治性子宫切除术的围手术期泌尿系统并发症发生率较其他妇科手术高。妇科手术可能占所有医源性输尿管损伤的52%[3-5]。根治性子宫切除术后输尿管损伤的发生率较难估计,其发生率为0.7%-30%。女性的生殖系统与泌尿系统在胚胎发育上关联,两者在解剖学上毗邻。因此,泌尿系统损伤的并发症常见于妇科手术。同时,根治性子宫切除术的重要步骤是输尿管隧道的处理,致使输尿管、膀胱周围组织的广泛剥离,增加了围术期泌尿系统的相关并发症。临床上,膀胱损伤可以较容易地识别和立即修复,而输尿管的损伤往往不易被发现则更为隐蔽。根治性子宫切除术时输尿管损伤最典型的发生部位在输尿管的下1/3,可能的原因包括热损伤、输尿管缺血、过分剥离输尿管的周围组织等,可造成不易被识别的微小损伤,进而导致输尿管的狭窄和功能障碍,甚至肾功能的潜在丧失和患者生活质量的下降,影响患者的后续治疗[6-7]。目前,国内外根治性子宫切除术后的输尿管相关并发症的研究都是小样本量的单中心研究,并且只关注围术期的相关病发症,对术后出现的输尿管迟发性的功能障碍鲜有报道[8]。而且,相关的研究较多为国外的报道,少有国内的研究数据。有关根治性子宫切除术后输尿管功能障碍的发病率、相关危险因素的文献报道,尤其在相关发病机制的研究甚少。因此,本研究通过回顾性分析我院妇科肿瘤患者的临床病理资料,探讨根治性子宫切除术后输尿管功能障碍的相关危险因素。采用生物信息学的方法,检索与挖掘输尿管狭窄纤维化的相关基因芯片数据,筛选输尿管纤维化狭窄的潜在相关的转录因子。并通过构建新西兰兔输尿管损伤后功能障碍动物模型,观察其病理特点,从而解析根治性子宫切除术后输尿管功能障碍可能的发病机制。同时,在动物模型中尝试使用紫杉醇进行干预,评价其减轻输尿管损伤后功能障碍的潜在的临床疗效。此外,我们还对手术治疗方法进行了探索和改良,对预防根治性子宫切除术后输尿管功能障碍亦具有一定的理论和实际应用价值。第一章根治性子宫切除术后输尿管功能障碍的危险因素分析目的:通过收集分析根治性子宫切除术后患者的临床病理资料,探究术后出现持续性输尿管狭窄、肾积水的相关危险因素,以此指导临床对术后出现输尿管的功能障碍的预防和治疗。方法:回顾性分析于2013年12月至2018年12月在广西医科大学附属肿瘤医院确诊为子宫颈癌、子宫内膜癌需行根治性子宫切除术的1303例患者的临床病理资料,并对所有患者进行电话随访,通过统计学方法分析得出术后持续性输尿管狭窄、肾积水的发生率及其相关的危险因素。结果:共有1068名患者纳入最终研究,有194名患者在根治性子宫切除术后出现持续性的输尿管狭窄、肾积水,总体发生率为18.1%,子宫颈癌的发生率为18.7%,子宫内膜癌的发生率为16.4%,两种类型肿瘤的术后持续性肾积水的发生率组间差异无统计学意（P＞0.05）。FIGO分期、术后辅助化疗、脉管浸润、淋巴结转移、术后辅助放疗、术后输尿管瘘、术后淋巴囊肿、术前白蛋白是术后出现持续性输尿管狭窄、肾积水的危险因素（P＜0.05）;而仅有术后辅助放疗、术后辅助化疗、术后输尿管瘘、术后淋巴囊肿是其独立的危险因素（P＜0.05）。术后辅助放疗、术后辅助化疗、淋巴囊肿、术后输尿管瘘能够预测术后持续性输尿管狭窄、肾积水的发生,该ROC曲线面积为0.768,P=0.00,灵敏度为83.3%,特异度为56.2%。术后出现持续性输尿管狭窄、肾积水可以影响患者的预后,与无持续性输尿管狭窄、肾积水患者生存率相比较,其预后差异有明显统计学意义（P=0.00）。结论:子宫颈癌、子宫内膜癌患者行根治性子宫切除术后持续性输尿管狭窄、肾积水的发生率为18.1%,术后输尿管瘘、术后辅助放疗、术后辅助化疗、淋巴囊肿可能是其独立的危险因素。术后持续性的输尿管狭窄、肾积水可能影响患者的预后。第二章输尿管纤维化相关基因的生物信息学分析目的:利用基因芯片数据和生物信息学的方法探索TGF-β参与的肌成纤维细胞活化过程中差异共表达基因,筛选与挖掘输尿管纤维化狭窄的潜在相关的转录因子。方法:从GEO数据库检索和下载TGF-β与常见纤维化疾病的肌成纤维细胞活化相关的高通量数据集GSE152250,筛选出的三组数据集进行差异分析,对筛选出的共同表达差异的基因进行基因本体论（GO）和京都基因与基因组百科全书（KEGG）信号通路富集分析,并构建PPI网络,筛选核心蛋白。结果:基于这组数据集,共同找到62个上调差异表达基因和46个下调差异表达基因。GO分析结果显示:共同表达的差异基因生物过程主要包括间质结缔组织的生成、细胞外基质的组成、间质生成等;分子功能主要包括细胞因子结合、胶原蛋白结合、细胞外基质的的结构组成等;细胞组成主要包括细胞外基质、胶原纤维、内质网、高尔基体等。通过KEGG信号通路富集分析,筛选出的主要相关信号通路包括TGF-β信号通路、黏着斑、细胞外基质受体相互作用、蛋白质消化吸收、调节干细胞多潜能性信号通路、细胞衰退、AGE-RAGE信号通路、Hippo信号通路、动脉粥样硬化、HIF-1信号通路等。构建PPI网络,筛选20个蛋白因子,COL1A1是节点数最高的核心蛋白。结论:共筛选出与纤维化疾病相关的20个差异表达基因的相关蛋白以及10条信号通路,可能为包括输尿管纤维化在内的纤维化疾病的发生发展过程中的机制研究提供新的研究方向和研究思路。第三章根治性子宫切除术后输尿管功能障碍发生机制的初步研究第一节输尿管损伤动物模型的构建与相关蛋白的检测及表达意义目的:通过构建输尿管损伤动物模型及输尿管损伤后病理生理改变的研究,解析输尿管损伤后功能障碍的可能发生机制。方法:以成年雌性新西兰兔为实验对象,构建输尿管热损伤、剥离系膜损伤、缺血损伤后输尿管狭窄动物模型,以损伤侧输尿管为实验组,并以对侧正常输尿管为对照组。建模后三周,观察实验组与对照组输尿管的蠕动功能的改变。通过HE染色观察损伤后输尿管的纤维化程度,采用Masson染色及图像分析系统检测胶原纤维的MOD值。通过免疫组化技术,检测TGF-β1、IL33、COL1A1表达,使用图像分析系统检计算H-score值以评估表达强度;并应用S100对神经纤维标记,统计损伤后输尿管的神经纤维密度。结果:新西兰兔输尿管热损伤、剥离系膜损伤、缺血损伤动物模型构建成功。在损伤后3周,三组实验组的输尿管的蠕动次数均较其对照组正常输尿管明显减少,差异有统计学意义（P＜0.05）。HE染色可观察到三组损伤侧输尿管均可见纤维瘢痕组织增生;Masson染色后三组实验组的胶原纤维MOD值均及较其对照组正常输尿管组织显著升高（P＜0.05）。免疫组化分析发现,TGF-β1、IL33、COL1A1在三组实验组输尿管组织中表达的H-score值均较其对照组明显升高,差异有统计学意义（P＜0.05）;在三组实验组输尿管组织中经S100标记的神经纤维密度均较其对照组明显降低,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论:热损伤、剥离系膜损伤、缺血性损伤是导致输尿管狭窄的损伤因素。纤维化是输尿管损伤后输尿管狭窄的主要病理改变。TGF-β1、IL33、COL1A1在损伤后的输尿管组织表达增高,可能对损伤后输尿管狭窄的发生发展有关。第二节低剂量紫杉醇对输尿管损伤后纤维瘢痕的干预作用的初步研究目的:通过构建输尿管损伤动物模型,初步探讨低剂量紫杉醇对预防损伤后输尿管纤维化的意义。方法:以成年雌性新西兰兔为实验对象,构建输尿管热损伤、剥离系膜损伤、缺血损伤后输尿管狭窄动物模型,设置干预组与对照组,干预组予0.3g/紫杉醇行腹腔注射,对照组予生理盐水进行腹腔注射,给药次数均为每周2次。建模后三周,通过HE染色观察损伤后输尿管的纤维化程度,采用Masson染色及图像分析系统检测胶原纤维的MOD值。通过免疫组化技术,检测TGF-β1、IL33、COL1A1表达,使用图像分析系统检计算Hscore值以评估表达强度。结果:建模三周后,HE染色可观察到干预组与对照组损伤侧输尿管均可见纤维瘢痕组织增生;Masson染色后干预组的胶原纤维MOD值均及较其对照组显著下降（P＜0.05）。免疫组化分析发现,TGF-β1、COL1A1在干预组输尿管组织中表达的H-score值均较其对照组明显升高,差异有统计学意义（P＜0.05）;IL-33在干预组输尿管组织中表达的H-score值均较其对照组升高,但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论:紫杉醇可部分阻断输尿管损伤后的纤维化进程,降低TGF-β1、COL1A1蛋白的表达,而对IL-33蛋白的表达无明显抑制作用。第四章改良根治性子宫切除术的对输尿管保护的应用研究第一节ICG血管显像下保留子宫动脉输尿管分支根治性子宫切除术对输尿管功能影响的研究目的:探讨保留子宫动脉输尿管分支在根治性子宫切除术中的安全、有效性。方法:收集2016年9月至2020年6月期间,在广西医科大学附属肿瘤医院接受腹腔镜根治性子宫切除术治疗的宫颈癌患者的临床资料。以32例接受ICG血管显像下保留子宫动脉输尿管分支根治性子宫切除术的患者为研究组,并以同期接受传统腹腔镜根治性子宫切除术的患者为对照组,对比两组间患者的一般临床特征、病理特征及手术相关各项指标及术后泌尿系统并发症随访信息。在研究组中分别应用3D-CTA技术与术中ICG血管造影技术观察输尿管下段血供情况。结果:将研究组和对照组的临床特征、病理情况、手术情况和术后相关并发症进行了对比分析,患者的临床特征、病理情况、手术情况等情况对比差异无统计学意义（P＞0.05）。随访术后相关并发症,发现泌尿系统并发症在研究组和对照组的发生率分别为6.25%、14.6%,比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组5例患者术前应用3D-CTA技术观察输尿管的血供,可以重建子宫动脉,但无法重建子宫动脉的输尿管分支。32名研究组患者在保留子宫动脉输尿管分支根治性子宫切除术中采用ICG血管造影技术观察输尿管下段血供,可以清晰的观察到保留子宫动脉输尿管分支和下段输尿管显示血运良好。结论:保留子宫动脉输尿管分支可以保护术后输尿管下段的血运。在术中应用ICG血管造影技术可以有效的评估输尿管下段血运情况。第二节ICG介导下的TMMR术式中基于膜解剖对输尿管保护的应用研究目的:探讨ICG介导下的全系膜子宫切除术的安全、有效性。方法:收集2019年6月至2019年12月期间,在广西医科大学附属肿瘤医院接受腹腔镜根治性子宫切除术的子宫颈癌患者的临床资料。以18例接受ICG介导下的全系膜子宫切除术患者为研究组,并以同期30例接受传统腹腔镜根治性子宫切除术的患者为对照组,对比两组间患者的一般临床特征、病理特征及手术相关各项指标及术后泌尿系统并发症随访信息。结果:18例研究组患者在全系膜子宫切除术中均采用了ICG的淋巴网络造影,并顺利完成了ICG介导下的全系膜子宫切除术。将研究组和对照组的临床特征、病理情况、手术情况和术后泌尿系统相关并发症进行了对比分析,患者的临床特征、病理情况等对比差异无统计学意义（P＞0.05）。患者的手术相关情况当中,研究组的手术时间较对照组的长,比较有统计学意义（P＜0.05）。术后泌尿系统并发症在研究组和对照组的发生率分别为5.6%、13.3%,差异无统计学意义（P＞0.05）。结论:全系膜子宫切除术在早期子宫颈癌的运用安全、可行,对输尿管的功能保护,还需进一步的观察研究。