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背景:自身免疫性肝炎(AIH)是一种多表现为慢性进展性的肝脏炎症性疾病,由免疫反应介导,各个年龄段均可起病,以女性患者居多。自身免疫性肝炎主要以自身抗体呈阳性、血清IgG/γ-球蛋白升高、肝脏组织学提示界面性肝炎为主要特征,临床表现多种多样,可以症状极重并发展迅速,也可以无明显症状。根据近年来流行病学调查发现自身免疫性肝炎的发病率逐年上升,不及时治疗可逐渐进展为肝硬化、肝衰竭,死亡率较高。免疫抑制治疗对自身免疫性肝炎至关重要,可明显提高患者生存率。泼尼松(龙)单药或联合硫唑嘌呤作为自身免疫性肝炎(AIH)的标准治疗方案的效果通常是显著的,应答率可达80%。然而,仍有10%至20%的患者群体对上诉标准治疗表现为无应答或者不能耐受。目的:吗替麦考酚酯(MMF)、环孢霉素、他克莫司、布地奈德作为二线替代药物均已在对标准药物治疗无效或不耐受的患者中有所描述。我们希望能系统地审查这些研究文献,并对其作为成人AIH患者的二线药物的有效性和安全性进行荟萃分析。方法:以"Hepatitis,Autoimmune”[Mesh]、"Prednisone"[Mesh]、“Azathioprine”[MesH]、"Tacrolimus"[Mesh]、"Mycophenolatemofetil"[Mesh]、"Cyclophosphamide"[Mesh]、"Cyclosporine"[Mesh]、"Budesonide"[Mesh]、"Methotrexate"[Mesh]、"Cyclophosphamide"[Mesh]为主题词,并联合各自相关自由词,在EMBASE,Pubmed、Cochrane和Web Of Science数据库上检索截止至2018年6月发表的关于自身免疫性肝炎二线药物治疗的相关研究。使用Meta-Analyst软件对应答率及不良反应发生率进行汇总分析,结果用95%置信区间(CI)表示。如果数据可用,进一步将患者按照对一线治疗不应答和不耐受进行分组,两组的应答率对比结果用相对危险度(RR)及95%置信区间(CI)进行表示。根据Meta-Analyst计算的I2来选择研究模型,如果I2<50%提示各研究同质,则应用固定效应模型进行分析,如果I2>50%提示各研究异质,则采用随机效应模型进行分析。结果:最终纳入关于成人自身免疫性肝炎患者二线药物治疗的相关研究共20篇(MMF10篇、环孢霉素2篇、他克莫司3篇、布地奈德5篇),均为回顾性研究,共纳入病例557例。MMF(341例患者)的汇总应答率为0.587(95%置信区间为0.476-0.690;I2=0.377),他克莫司(94例患者)的汇总应答率为0.759(95%置信区间为0.431-0.929;I2=0.291),环孢霉素(26例患者)的汇总应答率为0.653(95%置信区间为0.455-0.809;I2=0.000),布地奈德(96例患者)的汇总应答率为0.573(95%置信区间为0.372-0.751;I2=0.347)。其中应用MMF治疗的五项研究(n=290)按照一线治疗不耐受及一线治疗无应答进行分组,两组应答率的RR值为1.720(95%置信区间0.969-3.054;P=0.072),异质性检验I2=0.732。根据汇总的不良反应发生率,MMF的不良反应发生率最低,为0.193(95%置信区间0.127-0.283,I2=0.359),其次是布地奈德,为0.330(95%置信区间0.240-0.434,I2=0.000),他克莫司为0.406(95%置信区间0.083-0.838,I2=0.465),不良反应发生率最高为环孢霉素0.484(95%置信区间0.294-0.678,I2=0.230)。由于样本量较小,未进行敏感性分析。结论:对标准治疗不耐受或无应答的成人自身免疫性肝炎患者进行二线药物治疗,患者对他克莫司应答率最高,MMF、环孢霉素及布地奈德的应答率相似,不良反应发生率MMF发生率最低,他克莫司的不良反应发生率较高,环孢霉素最高。在成人自身免疫性肝炎患者的二线药物选择上需要综合分析,目前来看MMF和他克莫司都是较好的选择,而对一线治疗无应答的患者,他克莫司可能是更优的选择。