非缺血性扩张型心肌病(Non-Ischemic Dilated Cardiomyopathy,NIDCM)是除高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)以外导致心力衰竭的主要病因之一,也是心脏移植最常见的原因。临床上,NIDCM常以左心室和/或双侧心室扩大及心脏收缩功能受损为主要特征,根据患者的临床表现及辅助检查即可做出诊断,但同时也需要排除一些由于其他原因所引起的心肌损害,如之前提及的冠心病、高血压、瓣膜病等。但在排除诊断的过程中,有两种冠状动脉病变常因其具有一定的特殊性而被忽视,其与NIDCM的关系以及是否具有临床价值至今仍尚不清楚。冠状动脉狭窄及其引起的心肌缺血严重危害着人类健康。既往一直认为冠状动脉狭窄与NIDCM是两种不同的疾病,但通过对心脏移植标本的病理解剖人们发现：NlDCM患者的受体心脏中可存在冠状动脉狭窄,而这些患者在疾病早期行各类辅助检查时却未发现任何异常。这就提示：在NIDCM的病情进展过程中,患者可以合并冠状动脉病变或发展成冠状动脉狭窄。对于狭窄程度,传统认为：>50%的管腔狭窄具有临床意义,而<50%的轻度狭窄属于轻微病变无实际意义。但目前对于合并包括轻度狭窄在内的冠脉病变在NIDCM患者发生率、临床特点及其对临床结果是否有影响仍不清楚。更为重要的是,合并冠脉狭窄后是否会使NIDCM患者原本低下的心脏功能进一步恶化,加速心力衰竭进展进而使其不得不更早的接受心脏移植,仍需进一步研究。另外,肌桥也常常被认为是一种先天性冠状动脉发育异常的良性病变,携带肌桥的患者可终身无任何临床症状,或仅在运动试验后出现非特异性的缺血表现。但近年来的研究结果表明：肌桥的存在同样可引发包括心肌缺血在内的一系列临床事件。截至目前,尚无关于肌桥与NIDCM之间关系的相关研究和报道,具体肌桥在NIDCM患者中发生率、临床特点以及合并肌桥后是否会进一步影响NIDCM患者的心脏功能,加剧其心衰进展及心脏移植进程,尚且未知。心脏移植术后的受体心脏为研究上述两种冠状动脉病变与NIDCM之间的关系提供了良好素材,由于离体心脏的宝贵以及稀少,既往在这方面的研究非常有限。为积极探索NIDCM患者中冠状动脉轻度狭窄以及肌桥的发生率、临床和解剖学特点,以及合并冠状动脉病变对患者原发病及心衰进程的影响,进一步加深对冠状动脉病变与NIDCM之间关系的认识,我们回顾性分析了既往十年于阜外心血管病医院因终末期心力衰竭行心脏移植手术的NIDCM患者资料及相关数据库,同时结合患者移植术后受体心脏冠状动脉解剖数据,系统分析了上述两种冠状动脉病变在NIDCM患者中的临床特点及相关意义,以期在今后的工作中加深对此类病变的重视程度进而指导临床决策。第一部分：冠状动脉轻度狭窄在非缺血性扩张型心肌病中的临床意义—基于冠状动脉病理解剖的临床研究目的：了解NIDCM患者中冠状动脉轻度狭窄的发生率及影响其发生的危险因素,进而探索合并冠状动脉轻度狭窄后对NIDCM患者心衰进展及心脏移植进程的影响。方法：回顾性分析2004年06月至2014年07月间接受心脏移植手术的NIDCM患者资料,通过对其受体心脏进行细致的冠状动脉病理解剖,分析冠状动脉轻度狭窄的发生率并通过Logistic回归分析影响其发生的危险因素。同时依据有无冠脉狭窄进行分组并进行1：1倾向评分匹配,观察合并冠状动脉轻度狭窄对NIDCM患者心衰进展的影响,并进行亚组分析。结果：共有220例患者纳入本研究,33例(15%)合并冠状动脉轻度狭窄,余187例(85%)冠状动脉解剖未发现明显异常。分组后多因素Logistic回归分析结果显示,年龄(OR=1.06,95%CI:1.02-1.12,p=0.005)和血脂异常(OR=4.06,95%CI:1.59-10.35,p=0.003)是NIDCM患者发生冠状动脉轻度狭窄的独立危险因素。使用倾向评分匹配后两组各匹配出29例患者,合并轻度狭窄的NIDCM患者从首次诊断到行心脏移植的时间间隔较无冠脉狭窄的NIDCM患者明显缩短(7.69±3.95 vs 5.13±2.32,p=0.004),且这一趋势在年龄>50岁的患者中更为明显,但与病变累积部位和累积支数无关。结论：15%(33/220)早期诊断为NlDCM的患者在疾病的进程中会出现轻度冠状动脉的狭窄,高龄和血脂异常是其危险因素。NIDCM患者合并这种常被认为无临床意义的轻度狭窄后会加速其心力衰竭进程,导致患者需要更早的接受心脏移植手术。第二部分：肌桥在非缺血性扩张型心肌病中的临床意义及相关代谢组学研究目的：了解肌桥在NICDM患者中的发生概率、临床及解剖学特点,分析肌桥对原发疾病和心脏移植进程的影响,并从代谢组学角度观察肌桥的存在对NIDCM心肌代谢及代谢重构的影响。方法：连续入选2004年06月至2011年12月期间因NIDCM终末期心力衰竭而接受心脏移植手术的患者,通过对受体心脏进行冠状动脉病理解剖,了解肌桥的发生率并详细记录相关参数,病理组织切片观察肌桥对周围心肌组织的影响。依据有无合并肌桥进行分组并倾向评分1：1匹配,观察合并肌桥对NIDCM患者心衰进展的影响。另外选取正常对照组,将三组病例心肌组织行代谢组学分析,了解合并肌桥后NIDCM患者心肌代谢的变化。结果：162例明确诊断为NIDCM的患者纳入本研究,冠状动脉解剖后发现31例(19.14%)合并肌桥,余131例(80.86%)未见异常。肌桥主要累及前降支,平均深度3.25±2.06mm,平均走形长度25.08±11.17mm。肌桥的存在会引起心肌结构的部分改变,且合并肌桥的NIDCM患者从首次诊断到行心脏移植的时间间隔较无肌桥者明显缩短(83.12±51.17 vs 53.75±33.64,p=0.019)。代谢组学结果分析发现,与正常对照组相比,肌桥组中共发现47种内源性代谢产物有显著差异,多为低分子量代谢物,如必须氨基酸、酸性氨基酸、支链氨基酸、芳香氨基酸等。而与单纯NIDCM组相比,肌桥组中共发现22种内源性代谢产物具有显著差异,主要为一些糖酵解和三羧酸循环的相关代谢产物或中间产物。多变量统计分析表明肌桥组与对照组区分明显,说明伴有肌桥的NIDCM患者心肌组织出现了严重的代谢障碍。结论：19.14%(31/162)的NIDCM患者合并肌桥,这种常常被认为是冠状动脉发育不良的先天畸形的存在会加速NIDCM患者的心力衰竭进程,导致患者需要更早的接受心脏移植手术。肌桥的存在会引起心肌结构的部分改变,同时可造成心脏代谢功能的异常,而这可能是肌桥加速NIDCM患者心力衰竭的重要原因。