背景 深静脉血栓是医院内部非常常见及危险的并发症。其中骨科大手术是院内血栓形成重要的危险因素。因此如何降低骨科大手术围手术期血栓发生是基础和临床研究领域的重点和难点。静脉血栓是一种多因素疾病,主要包括血管内皮损伤、血液高凝状态及血流瘀滞。血管内皮细胞在静脉内部起着至关重要的作用,它通过提供防止循环白细胞和血小板向血管壁募集和附着的表面来预防VTE。因此有研究表明,静脉内皮的激活被认为是血栓形成的始动因素。外泌体近年来被发现在维持血管内皮的稳态和介导心血管疾病发展中发挥着重要作用,但是在静脉血栓形成中尚未见有深入研究,因此探索外泌体如何在激活静脉内皮细胞并促进静脉血栓形成中发挥作用具有重要的意义。针对临床上血栓危险因素开展研究是制定降低血栓发生率的重要环节。在众多导致血栓的因素中,自身静脉血管结构异常也是一种潜在的重要因素。由于针对血管的研究开展主要依赖于影像学的检查、成本高较为繁琐往往导致这些因素容易被忽略,因此针对自身静脉血管结果异常与术后血栓形成之间相关性研究较少。有学者发现小腿比目鱼肌静脉直径的大小与术后血栓的形成存在着显著的相关性。然而这一现象在人工关节置换术的血栓形成患者中并没有被深入研究,因此对这一现象深入探讨对认识血栓形成有一定的帮助。对于术后血栓的预防与治疗,临床已经引起足够多的重视,包括制定指南针对骨科大手术人群降低围手术期血栓发生。对于术前血栓的研究则较为少见,针对术前血栓形成的处理经验也相对较少。因此进一步了解术前血栓,对认识并完善骨科大手术围手术期血栓防治体系具有重要的帮助。目的:1、观察血浆中的外泌体是如何激活内皮细胞并在促进静脉血栓形成中发挥作用,并对发挥作用的生物学通路进行初步探讨;2、针对静脉结构异常—比目鱼肌静脉扩张现象,探讨在骨科大手术术后静脉血栓形成中的作用以及并对比目鱼肌静脉扩张的人群分布进行分析;3、探讨择期患者在关节置换术前血栓发生、危险因素及对术后血栓的影响;针对典型病种如重度膝关节骨性关节炎术前血栓及危险因素分析;对股骨颈骨折术前近端血栓形成不置入滤器,接受药物治疗,待血栓溶解或者稳定后再接受手术的有效性进行验证。方法:1、建立大鼠下腔静脉狭窄血栓模型,采集血液用超速离心法分离外泌体,并分为狭窄组（Stenosis-Exos）和对照组（Sham-Exos）。并通过透射电镜观察外泌体形态及大小;使用纳米颗粒跟踪分析仪,测定外泌体的大小和浓度;Western blot测定外泌体特异性蛋白的表达。通过激光共聚焦显微镜下观察内皮细胞体外摄取外泌体。在大鼠静脉内皮细胞贴壁后,收集蛋白用Western Blot观察狭窄组外泌体对内皮细胞蛋白的影响;DAF荧光强度观察Stenosis-Exos和Sham-Exos对内皮细胞NO、免疫荧光染色观察内皮细胞-单核细胞黏附作用的影响。建立大鼠深静脉血栓模型,通过活体成像技术观察实验组的外泌体能否更多的在血栓形成部位聚集,并对血栓部位进行HE染色,并将血栓取下比较其重量及长度。通过高通量测序筛选出Stenosis-Exos和Sham-Exos中差异性表达的mi RNA,挑选出排名前10的mi RNA,并对mi RNA的靶基因进行预测,随后对靶基因进行GO功能富集分析和KEGG生物学通路富集分析,进一步推测Stenosis-Exos发挥作用的生物学通路。2、回顾性分析我院关节中心从2015年12月至2017年7月接受初次膝髋关节置换手术的患者资料。由1名超声医生在术前1-3天筛查排除血栓,并评估比目鱼肌静脉直径大小。术后在住院期间以及出院后再次对血栓进行评估。评估术前比目鱼肌静脉直径与术后血栓有无相关性,同时根据结果获取比目鱼肌静脉直径的预测值进一步扩大样本,将术前结果分为扩张组和正常组,比较两组间在纳入因素有无差异。3、回顾性分析2013年3月-2017年4月的研究资料,对于术前血栓筛查人群主要在术前通过超声筛查或者下肢深静脉造影完成。结果记录术前的血栓栓塞症发生情况同时通过单因素以及逻辑回归分析影响关节置换人群及膝关节骨性关节炎患者术前血栓的危险因素,在术后筛查血栓进一步评估术前血栓与术后血栓形成有无相关性;对于股骨颈骨折术前近端血栓,采用药物治疗,并观察治疗前、后近端血栓长度、凝血指标的改变,术前、术中、术后及末次随访时血栓转归以及并发症发生情况。结果:1、建立大鼠下腔静脉狭窄血栓模型并成功通过超速离心法提取外泌体。外泌体形态典型,并呈特异性表达。Stenosis-Exos组能显著减少内皮NO产生并促进ICAM-1和VCAM-1的表达,促进内皮细胞-单核细胞的黏附;同时体外实验发现Stenosis-Exos能促进局部血栓的形成。提取Stenosis-Exos和Sham-Exos进行测序,筛选出两者中差异性表达的mi RNA,对mi RNA的靶基因进行预测,随后对靶基因进行GO（Gene Ontology）和KEGG（Kyoto encyclopedia of genes and genomes）分析,Stenosis-Exos参与了NF-kappa B、MAPK、m TOR、PI3K-Akt、HIF-1等通路的调节。2、共有402例纳入了研究,术后共发生血栓78例（19.4%）,其中症状性血栓14例。单因素及逻辑回归分析发现比目鱼肌静脉直径、高龄、手术类型是术后血栓形成的危险因素。在症状性血栓的因素分析中,比目鱼肌静脉直径是唯一危险因素。同时发现当比目鱼肌静脉直径的临界值取0.57cm时对血栓形成具有一定的预测价值。扩大样本纳入569例术前患者,以比目鱼肌静脉直径0.57cm为临界值,发现扩张组238例,占41.8%。回归分析发现年龄、大体重指数是关节置换人群中术前比目鱼肌静脉扩张的危险因子。3、共纳入500例拟关节置换患者,其中术前血栓发生率为4.5%,分析发现D-二聚体及高血压病史为血栓形成的危险因素。进一步扩大样本评估521例重度膝关节骨性关节炎患者,发现血栓发生率为6.7%。逻辑回归分析发现年龄和D-二聚体≥0.5ug/ml是术前血栓形成的独立危险因素。在股骨颈骨折患者纳入术前近端血栓9例,均不置入滤器并接受药物治疗,结果发现术前5例近端血栓完全消失,3例好转,1例无变化但血栓转为稳定,血栓大小及D-二聚体值前后对比显著改善,在术后观察中无一例患者出现死亡、症状性肺栓塞以及大出血等不良事件。结论:1、血浆外泌体能促进内皮细胞激活相关蛋白的表达,单核细胞-内皮细胞的粘附,减少内皮NO的产生;在大鼠血栓模型中,血浆外泌体能促进静脉血栓的形成及ICAM-1的表达;该作用可能是Stenosis-Exos通过参与了NF-kappa B、MAPK、m TOR、PI3K-Akt、HIF-1等通路的调节来实现的。2、比目鱼肌静脉扩张是人工关节置换人群中一种常见的现象,其与人工关节置换术后血栓以及症状性血栓形成均存在着相关性。高龄、大体重指数是人工关节置换术前比目鱼肌静脉扩张的易发因素。3、择期关节置换术前血栓发生率并不低,因此术前应针对特定风险人群排除血栓风险。对于股骨颈骨折行髋关节置换术前出现急性近端静脉血栓时,可先不置入滤器,采用药物抗凝方法治疗血栓,待近端血栓完全溶解或稳定后再行手术治疗。