目的:研制信效度较好的乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识问卷和健康行为问卷,为评价乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识掌握情况及健康行为执行情况提供测量工具;对影响乳腺癌病人服药行为因素的质性研究进行系统评价和主题分析,总结影响病人治疗依从性的原因;横断面调查了解乳腺癌内分泌治疗病人服药依从性变化趋势,寻找依从性发生变化的转折点,准确找出干预时机及干预对象;在跨理论模型的基础上结合知信行理论制定提升乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识及健康行为的干预方案并实施,帮助乳腺癌内分泌治疗病人维持健康行为的稳定期,评价干预方案对病人服药依从性、疾病知识、健康信念、健康行为、健康指数及服药行为的影响。研究方法:混合性研究方法第一部分:乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识问卷及健康行为问卷的研制及应用严格按照心理学测量工具编制指南,在文献回顾的基础上,对乳腺癌内分泌治疗疾病知识及健康行为进行概念界定,根据现有指南、专家共识及乳腺癌病人心理特点构建乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识问卷和健康行为问卷的各维度和初始条目;邀请5位专家对问卷初稿内容进行两轮评价和修订,应用内容效度指数CVI测定问卷的内容效度;选定10名病人进行问卷表面效度的测定,并获得测试所需的时间;综合专家和病人评价结果,形成初始化问卷。应用该初始问卷对乳腺癌内分泌治疗病人进行调查;项目分析后采用探索性因子分析和验证性因子分析评价问卷的结构效度;计算Cronbach’sα系数来确定问卷的内部一致性信度,疾病知识问卷同时测量问卷的折半信度,健康行为问卷测量重测信度和折半信度,最终形成正式问卷。应用正式形成的疾病知识问卷和健康行为问卷对调查数据进行分析,评价乳腺癌内分泌治疗病人的疾病知识和健康行为现状,并进行影响因素的分析。第二部分:提升乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识及健康行为干预方案的构建及效果评价1、乳腺癌内分泌治疗病人服药行为影响因素的质性整合:按照SPIDER系统检索方法制定检索式,检索Cochrane Library、PubMed、Embase数据库、Psyc INFO、CINAHL,同时检索中国生物医学文献数据库(CBM)、CNKI、万方数据库、维普数据库,检索时限均为从建库至2019年2月。2名研究者独立阅读文献并根据文献纳入和排除标准独立筛选符合要求的文献。根据JBI质性研究质量评价标准对筛选出的文献质量进行评价。2名研究者独立分析纳入的研究并提取作者、国家等一般信息,将纳入的研究导入NVivo 11计算机数据分析软件,按照主题分析的方法对研究的信息进行主题综合,提出新的解释与说明,找出病人报告的影响服药行为的因素。2、乳腺癌内分泌治疗病人服药依从性现状及影响因素分析:应用Morisky药物依从性量表及自行设计的内分泌治疗现状调查表对符合标准的病人进行横断面电话随访及资料收集。对可能影响病人内分泌治疗依从性的变量进行单因素分析。对单因素分析有显著性差异的变量进一步进行多元Logistic回归分析,探索影响病人治疗依从性的因素,检验水准α=0.05。3、基于跨理论模型提升乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识及健康行为干预方案的构建及效果评价成立研究团队,根据第一部分疾病知识问卷和健康行为问卷内容编写乳腺癌健康知识手册,基于跨理论模型并根据服药行为影响因素质性整合的结果制定阶段性知信行干预方案,建立乳腺癌内分泌治疗病人随访流程。基于乳腺癌病人服药依从性横断面调查的研究结果,选择在辽宁省某两家三甲医院就诊术后行内分泌治疗第18～30个月的符合纳排标准的乳腺癌病人,随机分成干预组和对照组。对照组进行常规健康宣教并于第1、3个月按照标准随访流程,对病人进行电话或微信常规随访。干预组在对照组的基础上,干预前评估病人的健康行为所处阶段及服药行为类型,建立微信群,根据跨理论模型各阶段的定义总结出的病人各行为阶段特点及研究团队制定的干预方案实施干预。每周一个主题,每天两次,对病人提出的问题给与及时的解答。比较干预前、干预后1个月及3个月的干预效果。结果:第一部分:乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识及健康行为问卷的研制及应用1、乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识问卷最终包括5个维度,21个条目:问卷内容效度CVI是0.92,内容效度变化范围为0.867?1.0。项目分析初始条目全部保留。探索性因子分析形成21个条目5个因子的问卷,累积贡献率为63.985%;验证性因子分析显示各项拟合指标符合要求。问卷总体Cronbach’sα系数为0.919,分半信度为0.882(p<0.01),各维度Cronbach’sα系数范围为0.604?0.853。乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识平均得分为79.79±14.49分,影响因素分析发现疾病知识主要受病人的教育程度、医疗费用负担影响(p<0.05)。2、乳腺癌内分泌治疗病人健康行为问卷最终包括5个维度,25个条目:问卷CVI0.93,内容效度指数范围为0.8?1.0。项目分析后删除10项,保留27项。探索性因子分析最终形成25个条目,5个因子的问卷,累积贡献率为59.425%;验证性因子分析各拟合指标符合要求。问卷总体Cronbach’sα系数为0.899,各维度Cronbach’sα系数在0.616～0.896之间,问卷的分半信度为0.859、重测信度0.704(p<0.05)。乳腺癌内分泌治疗病人健康行为平均得分为97.38±13.00;服药时长、饮酒状况、工作状况是影响健康行为的主要因素。第二部分:提升乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识及健康行为干预方案构建及效果评价1、乳腺癌内分泌治疗病人服药行为影响因素的质性整合:通过数据库检索,共筛选出486项研究,符合纳排标准的文献17篇。样本量从12例到43例不等。经过对纳入研究的内容分析及主题凝练最终获得知识、决策平衡、自我效能、支持和服药行为5个主题及17个副主题。乳腺癌内分泌治疗病人的服药行为归纳为接受坚持型、犹豫尝试型、忍受煎熬型和拒绝放弃型四种类型。这四种类型可以相互转换,病人可以由任何一种服药类型直接变为拒绝放弃型,也可逐渐改变。2、乳腺癌内分泌治疗病人服药依从性现状及影响因素分析:888例病人配合完成横断面调查随访,769例(86.6%)坚持治疗,119例(13.4%)中断治疗,TAM服药第2～3年的病人出现明显的服药中断率,而AIs组在第1～2年及第3年开始服药中断率明显升高。仍在服药的769例病人中,422例病人报告一直坚持服药,几乎没有发生过漏服药物的情况,占服药病人的54.88%;754人完成MMAS问卷,63.9%病人依从性良好,36.1%依从性差。多因素分析结果显示,服药持久性主要受年龄(≤39岁或≥60岁)、服药时长、服药种类、副作用的影响;服药的依从性主要受服药时长、合并疾病数量及副作用影响。3、基于跨理论模型提升乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识、健康行为干预方案构建及效果评价:基于跨理论模型制定的阶段性知信行干预方案的实施,干预组与对照组、不同测量时间服药依从性得分差异有统计学意义(p<0.05),分组与时间因素之间存在交互作用;干预前后研究对象的健康知识、信念、行为的得分均有显著统计学差异(p<0.05),干预组与对照组健康行为所处阶段差异有统计学意义(p<0.05),存在组间与时间交互作用(p<0.05);不同测量时间点的健康指数和健康状况自评得分有显著差异(p<0.05),将EQ-5D健康五维度三水平进一步比较,结果显示干预组与对照组、不同测量时间点的自理能力维度差异有统计学意义(p<0.001),分组与时间因素之间存在交互作用,不同测量时间点的日常生活能力维度有显著差异(p<0.05);不同测量时间服药情况差异有统计学意义(p<0.05),服药行为在分组与时间因素之间存在交互作用(p<0.05);将服药行为类型按照对应依从性得分给与相应的赋分比较后发现,接受坚持型和忍受煎熬型干预前后存在差异(P<0.05)。结论:1、本研究研制的乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识问卷及健康行为问卷均具有较好的信度和效度,能有效、客观地评价乳腺癌内分泌治疗病人疾病知识的知晓情况和健康行为的执行情况。2、乳腺癌内分泌治疗病人服药行为受知识、决策平衡、自我效能和支持的影响,知识和决策平衡决定病人是否进行内分泌治疗,而支持和自我效能决定了服药行为的类型,临床应注意和识别忍受煎熬型和犹豫尝试型的女性。3、乳腺癌内分泌治疗病人服药依从性在第2～3年下降明显。服药依从性受服药种类、服药时长及副作用等因素影响。提示对服药第2～3年的病人应给予特别的关注,应采取有效措施保证病人的药物副作用得到有针对性的干预及内分泌药物相关知识的及时获得性。4、基于跨理论模型的分阶段知信行干预方案能够提升乳腺癌内分泌治疗病人服药依从性、健康知识、信念、行为、健康指数和健康状况。对乳腺癌内分泌治疗病人服药依从性的测量可以联合服药行为类型及MMAS量表进行评价。