论文部分内容阅读
背景和目的：冠心病严重威胁人类健康,其中急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)约占30%-40%,包括不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris), UAP、ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)和非ST段抬高性心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)。晚近研究发现ACS发病率逐年升高,其治疗策略是稳定斑块、扩冠、抗凝、抗血小板及血运重建治疗。血运重建治疗是挽救濒死心肌、改善预后的主要措施,包括溶栓、经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)(?)口冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting, CABG)。PCI术因其手术简便、创伤较小、术后恢复快、迅速开通病变血管等优点越来越被认可,是治疗ACS的有效手段之一。PCI术普遍应用明显减少了发生严重并发症与死亡的危险,但在药物涂层支架时代再狭窄率仍在5%～9%,因此对ACS患者进行危险分层,寻找理想指标评估预后是亟待解决的问题。国内外研究发现胱抑素C(Cystatin C,CysC)参与心血管疾病病理生理过程,可作为预测ACS患者预后的最新指标。CysC属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂超级家族2,是反映肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)的理想指标。CysC在动脉壁蛋白溶解和抗蛋白溶解活性平衡中发挥重要作用,调控细胞质基质降解和合成,影响动脉粥样硬化和心肌重塑,并且与易损斑块的消退及炎症反应密切相关。多项研究表明高水平CysC组出现死亡、非致死性心肌梗死、心衰等事件危险性是低水平CysC组1.9-9.6倍,而发生心脏不良事件的阈值在0.93-1.3mg/L范围之间,但是对于行PCI治疗ACS患者CysC水平与预后的关系研究很少,本研究旨在评价血浆CysC水平对ACS患者PCI术后预后的判断价值,探讨发生心脏不良事件的CysC(?)司值。方法：连续选取2009年9月～2010年6月于郑州大学第一附属医院心内科住院,成功接受PCI手术治疗ACS患者660例。所有患者入院24小时内进行CysC及生化指标检测,记录患者临床资料。在2011年3月～2011年7月集中进行电话或门诊随访,观察PCI术后有无终点事件发生。根据CysC四分位数将患者分为4组：Ql (CysC<1.02mg/L)、Q2(1.02mg/L≤CysC<1.17mg/L),Q3(1.17mg/L≤CysC<1.35mg/L)和Q4(CysC≥1.35mg/L).探讨影响CysC浓度的因素,采用单因素和多因素Logistic逐步回归判断ACS预后危险因索,根据受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线选择合适CysC值判断ACS患者PCI术后的近期预后,采用Kaplan-Meier生存曲线和Cox比例风险回归模型分析比较PCI术后不同CysC水平患者生存率区别。结果：1.不同类型ACS患者STEMI、UAP和NSTEMI的CysC浓度均数分别为1.21±0.31mg/L、1.22±0.38mg/L和1.25±0.24mg/L,三组比较F=3.275,P=0.11,差异无统计学意义。2.相关分析结果显示血CysC浓度与肌酐(r=0.568,P<0.001)、尿酸(r=0.284,P<0.005)呈正相关；与GFR(r=-0.356, P＜0.005)星负相关。3.成功随访605例(随访率91.7%),平均随访时间为14.3±1.7月,95例(15.7%)患者发生终点事件。发生终点事件与未发生终点事件患者CysC均数分别为1.37±0.43mg/L和1.21±0.39mg/L,两组比较t=-3.612,P<0.05,差异有显著统计学意义。单因素分析表明年龄、肌酐和CysC与发生心脏不良事件呈正相关(r=0.094,P=0.021; r=0.098, P=0.016; r=0.184, P<0.005)，而GFR、LVEF与发生心脏不良事件呈负相关(r=-0.137, P=0.001;r=-O.105, P=0.039).4.多因素Logistic逐步回归分析结果表明：血浆CysC是ACS患者PCI术后预后较差的独立预测因素,Q3组和Q4组发生心脏不良事件的风险分别是Q1组的3.653倍(95%CI (confidence interval, CI)1.148-11.622, P=0.028)和7.742倍(95%CI2.489-24.083,P<0.005)。(2)血CysC浓度预测ACS患者PCI术后发生心脏不良事件的ROC曲线面积0.646,95%CI0.586-0.706,P<0.001。血浆CysC≥1.17mg/L预测近期发生心脏不良事件的敏感性69.5%、特异性56.3%。5.四组患者Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示：Q2、Q3、Q4组无心脏不良事件发生的累积生存率低于Q1组,log-rank检验P<0.001。 Cox逐步回归分析结果显示血浆CysC是心脏不良事件发生的危险因素：与Q1组比较,Q3、Q4组发生心脏不良事件的相对危险度(RR)分别为3.930(95%CI1.306～11.829, P=0.015)和6.380(95%CI2.171～18.751,P=0.001)。结论：血浆CysC浓度对于判断ACS患者PCI术后预后具有很高的临床价值,血CysC超过1.17mg/L的患者出现心脏不良事件的风险较大,因此对于CysC较高的患者,临床医生应高度重视,积极治疗,改善预后。