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背景和目的膝关节镜手术是老年病人常见的手术,麻醉方法有多种,但超声引导下外周神经阻滞近些年来备受关注。腰丛-坐骨神经联合阻滞对患者的呼吸、循环系统干扰小,不影响胃肠道功能和排尿功能,而且具有良好的术后镇痛效果。然而传统的外周神经阻滞是一种盲探性操作,目前大多数麻醉医师在实施腰丛-坐骨神经阻滞时,仍然主要依赖穿刺时寻找异感或在神经刺激器辅助下来定位神经。对于肥胖病人或解剖变异的病人,常因定位不准确而导致穿刺失败。随着超声技术的日益发展,周围神经的超声显像已成为现实,外周神经阻滞的方式正发生着根本性变革。超声技术的应用,使外周神经阻滞的定位准确性明显增加,阻滞成功率大大提高,麻醉效果确切,而并发症明显减少,超声引导下神经阻滞将引领传统麻醉领域的一次技术革新。本试验以接受单侧膝关节镜手术的老年患者为研究对象,研究超声引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞对患者血流动力学的影响、感觉神经和运动神经的阻滞情况、有无麻醉并发症、术后镇痛效果等,并与连续硬膜外麻醉相比较,为临床麻醉提供参考。资料和方法60例2009年8月至2010年8月在郑州大学第一附属医院择期行单侧膝关节镜手术的老年患者,男性29例,女性31例,年龄66-78岁,身高154-175cm,体重48-74kg, ASA分级Ⅰ-Ⅱ级,随机分为两组：超声引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞组(N组)和连续硬膜外麻醉组(E组),每组30人。术前诊断有膝关节骨性关节炎、膝关节半月板损伤、膝关节滑膜炎、膝关节交叉韧带损伤等。手术方式有膝关节镜下滑膜切除术、交叉韧带重建术、关节清理术、膝关节内游离体摘除等。手术时间35至45min。所有病人经医院伦理道德委员会审批及本人知情同意并签署同意书。患者入手术室后常规监测无创血压(NBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(Sp02)。给予鼻导管吸氧,氧气流量2L/min。开放上肢静脉通道,输入乳酸钠林格氏液6-8ml/kg。缓慢静注枸橼酸芬太尼0.5-1μg/kg和咪达唑仑1-3mg,保证患者有一定的镇静镇痛程度。密切观察患者呼吸情况。所有穿刺均由穿刺经验丰富的高年资麻醉医师完成,由另外一名麻醉医生记录实验数据。局部麻醉药选用0.5%的罗哌卡因。N组在10-14MHz的超声引导下行腰丛-坐骨神经联合神经阻滞。腰丛阻滞采用腰大肌间隙入路,坐骨神经阻滞采用传统后入路。超声探头反复扫描精确定位神经,回抽无血液后注入局麻药试验剂量5ml,注药后观察3分钟,确认无不良反应后注入剩余药液。腰丛阻滞共注射局麻药23-26ml。坐骨神阻滞共注射局麻药16-18ml。E组于L2-3间隙行连续硬膜外穿刺。穿刺成功后,向尾侧置入硬膜外导管,先推注0.5%罗哌卡因5ml作为试验剂量,观察5min无异常反应后继续给药。硬膜外腔共推注局麻药15-17ml。术中均未追加局麻药。手术开始后如果麻醉效果不能满足手术的要求,根据需要适当静脉追加异丙酚和芬太尼等静脉麻醉药,辅助镇静、镇痛,必要时改为全麻。麻醉期间若患者血压下降,则加快输液速度,若收缩压(SBP)下降大于基础值的30%或低于90 mmHg时,静脉注射麻黄碱5-10mg,必要时重复注射,直至血压回升到基础水平。观察并记录1.超声引导下腰丛、坐骨神经阻滞时的超声显像情况2.记录穿刺前镇静后的时刻(To)及穿刺注完药后的5min (T1)、15 min (T2)、30min (T3)、45 min (T4)、60 min (T5)患者的血流动力学参数3.麻醉期间的输液量4.麻黄素的使用情况5.感觉神经和运动神经的阻滞情况6.术中阻滞效果7.术后1、4、8小时的VAS评分8.麻醉不良反应的发生情况。采用SPSS 12.0统计软件进行统计处理,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用成组t检验,组内比较采用方差分析,计数资料以例数或百分比表示,采用卡方检验。以a=0.05为显著性检验水准。结果1.一般资料两组患者年龄、性别、体重、身高及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。2.超声引导下腰丛、坐骨神经阻滞时的超声显像情况N组30例患者的腰丛、坐骨神经及其周围解剖结构完全可以被超声识别。穿刺过程中,操作者在超声时实引导下,将穿刺针置入神经靶点进行阻滞,能实时观察进针行径,可调整针尖行多点注射,动态观察局麻药的注射过程和扩散情况。3.围麻醉期的血流动力学参数两组患者T0时刻的SBP、DBP差异无统计学意义(P>0.05)。N组麻醉后被观察的各时点SBP、DBP与T0时刻相比,差异无统计学意义(P>0.05)。E组T2、T3、T4、T5时刻的SBP、DBP比T0时刻降低,差异有统计学意义(P<0.05)。E组T2、T3、T4、T5时刻的SBP、DBP均低于N组,差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉期间两组患者的心率差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉期间两组患者的SpO2均在95%以上4.麻醉期间的晶体输入量麻醉期间E组的晶体输入量(1029.7±146.2)ml明显高于N组的(617.6±108.3)ml,差异有统计学意义(P<0.05)。5.麻黄碱的使用情况麻醉期间,N组无一例病人使用麻黄碱,E组有6例病人使用麻黄碱,其中有4例病人静注10mg,2例病人静注15mg。两组差异有统计学意义(P<0.05)。6.感觉神经、运动神经的阻滞情况N组感觉神经的阻滞起效时间(6.2±1.1)min明显短于E组的(11.5±3.2)min,差异有统计学意义(P<0.05)。N组运动神经的阻滞起效时间(9.1±1.8)min明显短于E组的(16.6±4.2)min,差异有统计学意义(P<0.05)。N组感觉神经的阻滞维持时间(476.5±68.2)min明显长于E组的(347.8±51.3)min,差异有统计学意义(P<0.05)。N组运动神经的阻滞维持时间(344.7±56.6)min明显长于E组的(267.2±39.4)min,差异有统计学意义(P<0.05)。7.两组阻滞效果比较N组30例患者中有29例阻滞效果优,占96.7%,1例因用止血带有不适感,术中静注芬太尼40μg后顺利完成手术。E组30例患者中有28例麻醉效果优,占93.3%,2例患者手术开始切皮时有轻微疼痛,静注芬太尼1μg/kg后顺利完成手术。阻滞效果差异无统计学意义(P>0.05)。8.术后1、4、8小时的VAS评分。N组、E组术后1小时的VAS评分均为0分,两组差异无统计学意义(P>0.05)。N组术后4小时的VAS评分有1例2分,其余均为0分。E组术后4小时的VAS评分有2例2分,1例3分,其余均为0分。N组术后8小时的VAS评分有2例4分,3例3分,1例2分,其余均0分。E组术后8小时的VAS评分有3例5分,6例4分,8例3分,其余均1分。两组差异有统计学意义(P<0.05)。9.术中和术后48小时不良反应的发生情况N组没有病人发生恶心、呕吐、尿潴留,而E组有3例出现恶心、呕吐,12例病人因尿潴留而留置尿管,患者有尿道刺激症状,术后尿潴留的发生率明显高于N组,两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均未发生局麻药中毒、无神经损伤、血肿、感染等并发症发生。N组2例患者局部臀肌疼痛,2天后缓解。E组有3例患者腰痛,3天后腰部活动时仍有疼痛。结论1.超声引导技术为腰丛-坐骨神经阻滞的精确操作提供了影像学依据。2.与连续硬膜外麻醉相比,超声引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞对血流动力学干扰小,麻醉效果确切,术后镇痛效果好,术中和术后的不良反应少,是老年患者膝关节镜手术较好的麻醉方法。