【摘 要】
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目的子宫内膜不典型增生(Endometrial atypical hyperplasia,EAH)是子宫内膜异常增生伴腺体异型,系子宫内膜样腺癌的癌前病变,有文献提示,高达31.82%—62.6%的子宫内膜不典型增生同时并存着子宫内膜样腺癌,17%的子宫内膜重度不典型增生患者子宫切除术后升级诊断为子宫内膜样腺癌。子宫内膜不典型增生诊断“金标准”为病理学检查,传统盲视下诊刮、子宫内膜活检等方式可能发
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目的子宫内膜不典型增生(Endometrial atypical hyperplasia,EAH)是子宫内膜异常增生伴腺体异型,系子宫内膜样腺癌的癌前病变,有文献提示,高达31.82%—62.6%的子宫内膜不典型增生同时并存着子宫内膜样腺癌,17%的子宫内膜重度不典型增生患者子宫切除术后升级诊断为子宫内膜样腺癌。子宫内膜不典型增生诊断“金标准”为病理学检查,传统盲视下诊刮、子宫内膜活检等方式可能发生漏刮散在病灶以及破坏病灶完整性,加之早期子宫内膜样腺癌同其癌前病变在病理学上鉴别困难,故常常发生子宫内膜不典型增生患者在术后升级诊断为子宫内膜癌的情况,影响患者的治疗方案及预后。近年来宫腔镜检查逐渐应用于子宫内膜不典型增生的诊断,且多数人认为宫腔镜检查结合病理学诊断可提高子宫内膜病变诊断的准确性。本研究旨在探索宫腔镜检查在子宫内膜不典型增生合并子宫内膜样腺癌诊断中的意义,分析子宫内膜不典型增生合并内膜样腺癌的影响因素,帮助妇科医师在诊疗过程中根据患者病情及要求制定相应的诊疗计划。方法回顾性分析112例因术前经内膜取材病理学诊断为子宫内膜不典型增生行全子宫切除术的病人临床资料,根据内膜取材方式的不同将其分组,搜集的临床资料包括年龄、是否绝经、术前妇科B超检查、宫腔镜检查、病理检查结果等。对比不同内膜取材方式手术前后病理学诊断及临床诊断是否相同,并将术后提示病理诊断升级患者的临床特点与仍诊断为子宫内膜不典型增生患者的临床特点进行对比分析。数据采用SPSS23.0统计软件进行分析,计量资料以(x±s)表示,数据比较采用t检验,计数资料用百分比表示,使用χ~2检验进行比较,子宫内膜不典型增生患者合并子宫内膜癌的影响因素使用Logistic回归分析,P<0.05为差异具有统计学意义。结果手术后病理诊断升级为子宫内膜样腺癌的患者一共有27例(24.1%),在这27例患者中,术后病理检查结果提示高分化癌16例(59.3%),中-高分化1例(3.7%),中分化8例(29.6%),中-低分化1例(3.7%),低分化1例(3.7%);手术病理分期23例(85.2%)为Ia期子宫内膜样腺癌,4例为(14.8%)为Ib期子宫内膜样腺癌。无宫腔镜辅助下直接诊断性刮宫的病理诊断对于合并子宫内膜样腺癌的漏诊率达23.4%,宫腔镜辅助下子宫内膜取材的术前病理学诊断的漏诊率为25%,二者之间无统计学差异(P>0.05)。单纯诊断性刮宫的子宫内膜组织病理诊断与术后诊断符合率为76.6%,低于宫腔镜辅助下子宫内膜取材组的术前临床诊断与术后诊断符合率91.7%,差异有统计学意义(P<0.05)。先诊断性刮宫后行宫腔镜检查组的手术前后临床诊断符合率88.1%,稍低于宫腔镜辅助下内膜取材组的手术前后临床诊断符合率91.7%,但二者之间无明显统计学差异(P>0.05)。经Logistic回归分析提示绝经状态是患者合并子宫内膜样腺癌的影响因素(OR>1,P<0.05)。结论子宫内膜不典型增生患者合并早期子宫内膜样腺癌风险较高,有生育要求患者需密切评估有无合并子宫内膜样腺癌可能,宫腔镜检查是有效的评估及随访方式。虽然无证据表明宫腔镜辅助下子宫内膜取材所取内膜组织能提高病理诊断的准确性,但宫腔镜下的内膜形态表现与病理诊断结合能降低子宫内膜样腺癌的漏诊率,提高手术前后临床诊断的符合率,仍是值得提倡的评估方式。在诊断性刮宫前后进行宫腔镜检查对于患者术前临床诊断的影响无明显差别,但在诊刮后再行宫腔镜检查有破坏病灶、影响检查者判断的风险。对于手术前仅行诊断性刮宫而未行宫腔镜检查的患者,仍建议入院后加行宫腔镜检查,必要时再次内膜取材。对于绝经后的子宫内膜不典型增生患者,更应该考虑其合并子宫内膜样腺癌的风险较大,需要积极性的处理。在子宫内膜病检为子宫内膜增生而宫腔镜表现高度怀疑子宫内膜癌时,可综合盆腔MRI、三维超声、宫腔镜NBI技术、肿瘤标记物、术中冰冻等相关检查以及术中所见等进行分析。希望今后有更多与子宫内膜不典型增生及早期子宫内膜样腺癌鉴别相关的研究,以指导临床工作,减少早期子宫内膜样腺癌的漏诊。
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