研究背景与目的脑髓学说是中医学研究脑与髓的形态结构、生理功能、病理变化,及其内与脏腑经络身形、外与自然环境相互关系的学说。脑、髓为“奇恒之腑”,在中医学传统的脏腑体系中,并没有脑髓的位置,其功能作用逐渐被脏腑功能所代替。但在西学东渐以来,脑的这种独立性又逐渐受到重视。“脑髓病”已成为各医家常用的一个名词,但各医家对脑髓病内涵的理解不尽相同。本文一方面通过对脑髓理论相关古文献的研究,梳理其发展脉络,重新定义脑髓病,厘清其内涵;另一方面,脑髓病其病机多属肾虚髓亏,导师陈志刚教授在多年临床经验的基础上,形成了治疗脑髓病的经验方:滋肾益髓健脑方。因而基于异病同治理念,欲观察滋肾益髓健脑方对肾虚髓亏型脑髓病的疗效。研究方法本研究分三部分,第一部分是脑髓相关的古文献研究,对古籍中的脑髓理论相关文献进行收集、总结;梳理脑髓学说在古代的发展脉络,分析总结不同时期脑髓理论的发展特点。第二部分结合古文献研究及近现代医家对相关问题的论述,全面总结脑髓理论,包括了脑髓的生成、脑髓与经络脏腑的关系、脑髓的功能等方面,并提出了对脑髓病的定义。第三部分为临床研究,基于“异病同治”理念,采用自身前后对照设计的方法,纳入MSA、PD、PDS、SCA患者属肾虚髓亏型者,予以滋肾益髓健脑方治疗,疗程为6个月,比较全部患者治疗前后的中医证候积分、ADL评分、MoCA评分,MSA组的UMSARS、MSA-NMSS评分,PD及PDS组的UPDRS评分,SCA组的ICARS评分。研究结果第一部分中医脑髓理论在《黄帝内经》时期完成初步总结,包括了脑髓的生理、病理、论治等各方面,为后世脑髓理论的发展奠定了基础。魏晋隋唐时期全面继承《内经》脑髓学说的相关理论;孙思邈提出从肝胆角度论治髓病,并创立了髓虚实方剂;丰富了治疗髓病的方剂及药物,其中包括动物髓脂。宋金元时期,脑髓学说的主要发展包括借助解剖学认识髓,如汪昂提出“脊髓”之名,《圣济总录》详述了骨髓;这一时期也进一步丰富了治疗髓病的方剂。明清时期继续发展了传统中医“脑主神明”的认识,李时珍提出了“脑为元神之府”的观点。明末开始受西医学影响,许多医家认识到“脑主记忆”,至王清任形成了完备的中医脑髓学说,探讨了脑髓与人体生长发育、感觉。言语记忆等之间的联系,完善了脑的生理功能、病理变化、临床证治等内容。第二部分髓由先天肾精所化生,同时也需要后天气血津液的充养。脑、髓在《黄帝内经》中被称为奇恒之府,独立于传统脏腑之外,具有独立性。同时,脑髓又借助经络系统与五脏六腑产生联系,如足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阳胆经、足厥阴肝经、督脉、足少阴经别、足阳明经筋等。脑髓生理功能的正常维持,与肝主疏泄、心主血脉、肺主气、肾主骨生髓、脾胃主运化腐熟水谷等功能密切相关。脑髓的功能包括主思维、主感知、主记忆、主运动和言语、主五志。所有可引起患者认知、言语、视听、肢体活动等功能障碍的疾病,均存在脑髓受损的机制,可归于脑髓病范畴。第三部分1.一般资料:共纳入患者102例,最终15例脱落,87例患者完成完整信息采集及随访。其中MSA 43例,PD 25例,PDS 12例,SCA 7例。年龄最小18岁,最大84岁,中位数60(53,67)岁。男性40例,女性47例。病程1～16年,中位数3(2,5)年。2.治疗前评分情况:全部患者ADL评分24～68分,平均44.21±11.18分;MoCA评分14～29分,中位数24(22,26)分,共有67.82%的患者得分<26分;中医证候积分13～51分,平均30.68±8.14分。在中医证候积分量表各子项中,其中步态障碍项失分占比100%最高,其次为乏力(94.25%)、神情异常(85.06%)、小便障碍(83.91%)、排便障碍(81.61%),其余各子项均存在不同程度的失分。3.总体疗效分析:全部患者治疗后其中医证候积分总分、主症及次症得分均降低(均p<0.05)。分组分析中,MSA患者的总分及次症得分下降,PD患者的总分、主症及次症得分均下降,PDS患者的总分及主症得分下降,差异有统计学意义(均p<0.05);MSA组主症、PDS组次症以及SCA组总分、主症及次症得分前后对比无统计学差异(均p>0.05)。对中医证候积分量表子项进行分析,全部患者的神情、乏力和小便障碍、头晕、失眠、视物模糊、流涎、排便障碍得分下降(均p<0.05);步态障碍得分较前有升高趋势,差异无统计学意义(p>0.05);余子项前后对比无统计学差异。全部患者ADL评分在治疗后呈上升趋势,但无统计学差异(p>0.05)。在分组分析中,MSA、PD及SCA组ADL评分呈上升趋势,PDS组ADL评分有下降趋势,但均无统计学差异(p>0.05)。全部患者治疗后MoCA得分升高,差异有统计学意义(p<0.05);分组分析中,PDS组患者治疗后得分升高,差异有统计学意义(p<0.05);MSA、PD、SCA组患者治疗后有升高趋势,但差异无统计学意义(p>0.05)。4.进一步分组疗效分析:MSA患者,其UMSARS评分(第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ部分)在治疗后均有所上升,但差异无统计学意义(p>0.05)。UMSARS-Ⅰ+Ⅱ总分(治疗后-治疗前),其最大值26,最小值-14,中位数1(-3,6)低于国外同类研究。UMSARS子项评分分析中,UMSARS-I中的书写功能、行走及UMSARS-Ⅰ中的身体摇晃、步态得分增加,差异有统计学意义(p<0.05)。肠道功能得分降低,差异有统计学意义(p<0.05);其余各子项前后对比无统计学差异。MSA患者的MSA-NMSS总分在治疗后下降,MSA-NMSS子项中的排便功能、睡眠症状得分下降,差异有统计学意义(均p<0.05),其余各子项前后对比无统计学差异。PD组患者的UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ得分均较前有所下降,但无统计学差异(p>0.05)。H-Y分级较前亦无统计学差异。在UPDRS子项分析中,唾液分泌项评分下降,差异有统计学意义(p<0.05);其余各子项前后对比无统计学差异。PDS组患者的UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ得分均下降,但无统计学差异(p>0.05)。UPDRS各子项评分前后对比均无统计学差异。SCA患者的ICARS总分较前无统计学差异(p>0.05)。在各子项评分中,语言障碍得分升高,差异有统计学意义(p<0.05);其余各子项前后对比无统计学差异。结论脑髓学说在《黄帝内经》时期初步总结形成,在后世一度发展较为迟滞。后至明末清初受西学影响而开启了新的发展阶段。王清任论述“脑髓说”,标志着中医脑髓学说发展完备。受道家思想影响,自古就有“脑主神明”的认识及论述,至李时珍“脑为元神之府”之论开始为更多的医家所重视;后进一步经西学影响,大多数医家倾向于认为“脑主神明”包括了“心主神明”“髓者以脑为主”,广义的脑髓包括了全身之髓,狭义的脑髓则局限脑部之髓。脑髓由先天肾精所化生,同时也需要后天气血津液的充养;脑髓的功能可概括为主思维、主感知、主记忆、主运动和言语、主五志;所有可引起患者认知、言语、视听、肢体活动等功能障碍的疾病,均可归于脑髓病范畴。滋肾益髓健脑方可改善肾虚髓亏型脑髓病患者的非运动症状,主要表现在改善二便、神情、乏力感、头晕、失眠、视物模糊、流涎。且能延缓脑髓病的运动障碍进展速度。