目的：疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。不能缓解的疼痛在生理上和心理上对患者都有巨大影响，引发全身各系统一些严重的并发症。术后镇痛不仅减轻患者手术后的痛苦，而且提高患者防止围手术期并发症的能力。对急性术后痛的控制以及镇痛的时机、时程和实施方式对促进术后患者短期和长期的康复都很重要。虽然新的镇痛药物或技术不断发展，但目前仍大约50％-70％的病人存在中度至重度术后疼痛。因此，术后镇痛的研究有必要继续关注。术后疼痛主要是炎性痛与神经切断导致直接疼痛的复合体，阿片类药物可以有效地治疗术后痛或炎性痛。阿片类药物在脊髓以上、脊髓及外周的镇痛作用都是通过减少中枢或外周敏感化产生的，而椎管内应用阿片类药物所产生的镇痛作用优于全身应用。阿片类药物通过蛛网膜下腔或硬膜外腔途径，作用于脊髓和神经根，镇痛效果好。鞘内注射阿片类药物直接作用于脊髓的阿片受体，小剂量则可发挥镇痛作用。硬膜外注射却需要5～8倍的药量以产生相同的效果，药物在透过脊膜之前可能与硬膜外脂肪结合或被吸收入血作用于全身，引起一些鞘内注射时不出现的副作用和并发症。连续蛛网膜下腔镇痛需要特殊设备，价格高昂，在我国未能得以推广。而腰硬联合阻滞的使用，在蛛网膜下腔单次注射阿片类药物提供长时间的镇痛作用，术后硬膜外镇痛则弥补其不足。椎管内应用阿片类药物具有一定的“封顶效应刀，联合用药更合理，代表性配方为阿片类药物-局麻药复合剂。两者联用产生明显的协同作用，提供更好的术后镇痛效果。舒芬太尼是镇痛效果最强的μ受体激动药，毒性作用低和安全范围广，是阿片类药物中最安全的。舒芬太尼具有起效迅速、清除快、可控性好、持续输注半衰期短和长期输注无蓄积等特点。对呼吸抑制作用更短更弱，对循环系统影响小。舒芬太尼椎管内镇痛作用明确、不良反应少，与局麻药配伍降低用量和不良反应。罗哌卡因有较长的作用时间，中枢神经毒性及心脏毒性低。罗哌卡因具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，低浓度对运动阻滞低，更适宜于术后硬膜外镇痛。术后镇痛减轻机体术后的不良反应，对促进术后早期恢复有积极作用。随着腰硬联合阻滞的推广，单次蛛网膜下腔注射阿片类药物联合术后硬膜外镇痛的镇痛方案的有效性和安全性值得进一步的研究。国内外许多学者分别对舒芬太尼在腰麻或硬膜外镇痛方面作研究，对其镇痛效果作出了肯定。在国内，较多学者对舒芬太尼复合罗哌卡因在腰麻或术后镇痛中的剂量探讨和效果的观察，也有学者观察鞘内注射舒芬太尼对吗啡术后镇痛的影响，但未见专题探讨舒芬太尼复合罗哌卡因腰麻后对其术后硬膜外镇痛的影响。所以本课题旨在研究舒芬太尼复合罗哌卡因鞘内注射与术后硬膜外镇痛联合应用能否提供更佳的镇痛效果，能否减少术后镇痛药的用量。结果可为临床提供一种安全有效的镇痛方案，为椎管内镇痛作出有参考价值的补充，此方法的推广应用可能减轻更多病人的术后痛苦。　　 方法：⑴获得医学伦理委员会批准及每位患者的知情同意后，选择2009年8月至2010年5月中山大学附属江门市中心医院在腰硬联合麻(CSE)下行妇科手术的患者80例，根据SPSS软件生成的随机数，把患者分入对照组(C组)或舒芬太尼复合罗哌卡因组(简称舒芬太尼组，S组)，每组40例。⑵患者入手术室后监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(MAP)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，建立外周静脉通道，麻醉前静脉输注乳酸钠林格氏液10ml/kg进行扩容。患者置侧卧位后，用一次性腰硬联合麻醉穿刺包，常规消毒铺巾，1％利多卡因局部浸润麻醉，经T12-L1棘突间隙行硬膜外穿刺，在硬膜外腔置入硬膜外导管，深度为4cm；然后再经L3-4棘突间隙行硬膜外穿刺，在硬膜外针内行蛛网膜下腔穿刺，腰麻针见清亮脑脊液回流通畅后，按预设麻药种类及剂量向头端注入，注射在20秒内完成。腰麻配方分别为：C组0.5％罗哌卡因3ml；S组0.5％罗哌卡因3ml+舒芬太尼2.5ug/ml。麻醉后收缩压下降幅度达基础值的20％以上或低血压伴恶心、呕吐时静脉注射麻黄素10mg。⑶以25G针头针刺法沿前正中线测定给药后每2分钟的感觉阻滞平面，若感觉的最高阻滞平面不能达到手术要求，则在鞘内注射药物30分钟后，根据需要经硬膜外腔注射1％罗哌卡因达到手术需要的阻滞平面，术中如出现牵拉反应辅以静脉麻药。⑷术后硬膜外镇痛，PCA泵的镇痛溶液为：0.125％罗哌卡因150ml+舒芬太尼0.5ug/ml，背景剂量2ml/h，单次给药剂量为2ml，锁定时间为30min。⑸采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差((x)±s)表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验，重复数据组间比较采用重复测量数据的方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。　　 结果：①两组患者年龄、身高、体重、ASA分级等一般资料以及手术时间、麻醉时间、术中出血量组间比较差异均无统计学意义。②两组腰麻后各时点的生命体征HR、MAP、SpO2、RR的组间比较，差异均无统计学意义。③S组的感觉阻滞起效时间、阻滞平面到T10时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、向头端延伸时间比C组短(P<0.05)；C组的痛觉减退平面以及痛觉消失平面均比S组低(P<0.01)；两组的运动阻滞程度Bromage评分比较，差异无统计学意义。④C组术中硬膜外腔追加局麻药或辅助静脉用药的例数较S组多(P<0.05)；术中不良反应：C组发生9例寒战、S组2例，差异有统计学意义；其他不良反应的发生例数差异无统计学意义。⑤术后镇痛观察方面：各时间点的VAS评分和BCS评级组间比较，差异有统计学意义；两组患者在术后1、4、8、24、48小时的疼痛客观评分比较差异有统计学意义，在术后12小时的评分比较差异无统计学意义；各时点的Ramsay评分比较差异无统计学意义；两组患者在术后1小时的运动阻滞程度Bromage评分比较差异有统计学意义，在术后4、8、12、24、48小时的评分比较差异无统计学意义；C组PCEA期间的硬外进药剂量比S组大，差异有统计学意义(P<0.05)。⑥镇痛期间的不良反应：C组发生8例低血压，S组2例，差异有统计学意义；其余不良反应的发生例数差异无统计学意义。　　 结论：⑴舒芬太尼复合罗哌卡因鞘内注射起效快，麻醉镇痛范围广，麻醉效果好，减少术中硬膜外追加局麻药以及辅助静脉用药，不良反应少。⑵舒芬太尼复合罗哌卡因鞘内注射减轻术后疼痛，提高患者的舒适度，减少术后硬膜外镇痛药的用量和不良反应。