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研究背景:急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)为临床上较为常见的急性呼吸衰竭。进行性低氧血症与呼吸窘迫是ARDS的特征性临床表现。近年来,随着对ARDS基础及临床研究的不断深入,在ARDS的诊断和治疗方面的研究取得了长足进步,但ARDS病死率仍高达30%~40%[1-2]。脓毒血症、急性重症胰腺炎、多发性创伤等是ARDS发病的常见危险因素,多器官功能衰竭为患者死亡的主要原因。1994年欧美共识会议(Amercian-European Consensus Confefence,AECC)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的定义进行了规范和修订,提出的相应的诊断标准,近10余年来在临床得到广泛采用。但同时,AECC制定的ARDS诊断标准在准确性方面也一直备受质疑和挑战。2011年,欧洲重症医学会倡仪,美国胸科学会和重症医学学会共同参与的专家组,对于来自4个多临床科研中心临床研究数据库的4188例ARDS患者以及3个单中心生理学研究数据库中的269例ARDS患者的数据进行荟萃分析,经历4个月讨论达成了共识,形成关于ARDS柏林诊断标准,并于2012年6月在JAMA杂志上发表了最新的诊断标准[3]。与AECC标准相比,柏林标准有了比较大的提高,但也有研究发现柏林标准并不能显著提高ARDS诊断的敏感性与特异性。如何找到一个可以准确反映ARDS高通透性肺水肿特点的特征性指标,从而提高ARDS诊断的可靠性,成为临床一个亟待解决的重要问题。既往众多关于ARDS的临床研究大多基于1994年诊断标准之上,现阶段基于2012年柏林诊断标准之上进行的临床研究不多。脉波指示剂连续心排血量监测(PiCCO)技术是近年来一项新兴,但临床应用日益成熟的有创监测技术,有文献报道其关于肺水的监测的准确及有效性,其中关于血管外肺水指数(EVLWI)的报道及研究相对较多,而关于肺血管通透性(PVPI)的研究不多,故我们应用该技术,开展了血管外肺水指数(evlwi)和肺血管通透性指数(pvpi)在ards患者中的应用研究。研究方法:选取温州医科大学附属第二医院急诊加强监护病房(eicu)在2014年1月至2015年3月收治的46例出现ards而行机械通气的患者,根据柏林标准的氧合指数(pao2/fio2)将患者分成3组:重度组:pao2/fio2≤100mmhg(1mmhg=0.133kpa);中度组:100mmhg<pao2/fio2≤200mmhg;轻度组200mmhg<pao2/fio2≤300mmhg。记录患者一般情况,如身高、体重、年龄、性别、血压、血脂、血糖、尿酸、肌酐水平、原发疾病及生命体征,apacheⅡ评分,机械通气呼气末正压(peep)水平等,采用脉波指示剂连续心排血量(picco)监护仪,分别记录监护后0小时、24小时、72小时的picco数据,主要包括血管外肺水指数(evlwi)、肺血管通透性指数(pvpi)、胸腔内血容量指数(itbvi)、心指数(ci)及氧合指数(pao2/fio2)。记录患者入院28d的病死情况及icu死亡率和icu住院时间。采用spss16.0统计学软件对相关数据行统计分析。结果统计分析发现,ards轻、中、重三组患者,与轻度组比较,中度组及重度组患者各时间点pvpi和evlwi升高(p<0.05);与中度组比较,重度组患者各时间点pvpi和evlwi升高(p<0.05)。轻度组、中度组和重度组患者入院28d病死率分别为12%、28%、50%;与轻度组比较,中度组和重度组患者28d病死率升高(p<0.05),重度组患者28d病死率较中度组升高(p<0.05)。pvpi与evlwi和氧合指数(pao2/fio2)的相关系数分别为0.778和-0.437(p<0.05),与ci和itbvi无相关性(p>0.05);evlwi与氧合指数(pao2/fio2)和itbvi的相关系数分别为-0.448和0.347(p<0.05)。pvpi和pao2/fio2的相关系数与evlwi和pao2/fio2的相关系数比较,差异无统计学意义(p<0.05)。以平均evlwi值(13ml/kg)为界点,把ards患者分为高evlwi组及低evlwi组,高evlwi组其icu住院时间、icu病死率、28d病死率均较低evlwi组有显著升高(p<0.05);以pvpi值=3为界点,把ards患者分为高pvpi组及低pvpi组,高pvpi组患者其icu住院时间、icu病死率、28d病死率均较低evlwi组有显著升高(p<0.05)。肺内原因导致的ards组及肺外原因导致的ards组,2组之间进行比较发现,肺外原因ards组,其氧合指数要低于肺外原因组,而肺水指标均高于肺外原因组,差异有统计学意义。PVPI进一步行受试者操作特征曲线(ROC曲线)分析,PVPI预测ARDS区分轻度与中重度ARDS的ROC曲线,其AUC=0.673±0.0826,95%CI(0.519,0.804),取PVPI=3为截断值,PVPI预测ARDS区分轻度与中重度的敏感性为60%,特异性为100%。根据PVPI预测ARDS区分轻中度与重度ARDS的ROC曲线,AUC=0.747±0.0792,95%CI(0.597,0.863),取PVPI=4.4为截断值,其预测ARDS区分轻中度与重度的敏感性为37.75%,特异性为93.33%。结论:我们的研究提示PVPI和EVLWI均与ARDS患者的氧合指数相关,且PVPI和EVLWI二者相关性良好,尤其是PVPI,可能有助提高临床上急性呼吸窘迫综合征诊断的特异性,并可为临床评估病情程度及预后提供一定的帮助。