“筋”一词早在《内经》中已出现。《素问·痿论》曰:“宗筋主束骨而利机关也”,《素问·五藏生成篇》:“诸筋者,皆属于节”。《說文》日:“筋,肉之力也。从肉从力从竹。竹,物之多筋者。”从力,指出了筋可以产生力量;从月肉旁者,明确了筋是肉性组织。《内经》认为筋与脉、肉、皮、骨共为五体,为肝脏所主,气血所养。传统文献关于筋和筋伤论述散见不同篇幅中,缺乏系统化和条理化,需要加以收集、整理。目前关于筋和筋伤的一些基本概念,缺乏统一认识。对筋的功能,筋伤的病因、病机及治则、治法的认识,尚未形成系统,理论体系尚不够完善。这些基本问题如不能很好的解决,就会严重制约对筋伤的进一步研究,进而影响中医治疗筋伤的临床疗效,因此筋伤理论研究有着重要的意义。《内经》关于筋及筋伤的条文很多,但也分散在多个章节,缺乏完整性和系统性。本研究主要对《内经》中关于筋及筋伤的内容进行收集、梳理和归纳,并结合现代科学进行研究和探讨。以期形成对筋的功能,筋伤的病因、病机及治则、治法的系统认识,为建立筋伤辨证体系奠定必要的理论基础。《内经》在第一篇“上古天真论中”详细地论述了人体由少而壮而老的整个发育过程,筋的发育也与之相应。其论述道:“(女子)四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮”,“(男子)三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极;四八,筋骨隆盛,肌肉满壮……七八,肝气衰,筋不能动,……今五藏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣。”《内经》认为人体筋主要具有以下三种功能。首先具有“利机关”主司关节运动的功能。《素问·痿论》:“宗筋主束骨而利机关也。”其次筋多附于骨和关节处,具有约束骨骼的功能。《素问·五藏生成篇》认为:“诸筋者皆属于节。”筋连于关节,能屈能伸,故诸筋者,皆属于节。另外筋具有保护作用。筋满布于躯体和四肢各部,对人体重要的脏器组织能起到一定的保护作用。《灵枢·经脉》:“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙。”《内经》认为外感内伤都可导致筋的损伤。首先是外感六淫所伤,常见病邪有风、寒、湿、热等。《素问·生气通天论》:“湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,绠短为拘,弛长为痿。”《素问·阴阳应象大论》:“风伤筋。”说明风邪可以损害筋。《素问·气穴论》:“积寒留舍,荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸,内为骨痹,外为不仁,命曰不足,大寒留于谿谷也。”《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也,始于皮肤……,或着于伏冲之脉,或着于膂筋,或着于肠胃之募原,上连于缓筋,邪气淫泆,不可胜论。”《灵枢·刺节真邪》:“虚邪之中人也,洒晰动形,起毫毛而发腠理。其入深,内搏于骨,则为骨痹。搏于筋,则为筋挛。”常见的内伤病因有饮食过嗜、七情所伤、五劳过极以及相关疾病的传变。如过食酸味,可以导致筋的损伤,辛味可以抑制酸味,《素问·阴阳应象大论》:“酸伤筋,辛胜酸。”《素问·五脏生成论》:“多食辛,则筋急而爪枯。”《灵枢·五味论》:“酸走筋,多食之,令人癃。”过怒可以导致筋伤。《素问·生气通天论》:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。有伤于筋,纵,其若不容,汗出偏沮,使人偏枯。”《素问·气厥论》:“脾移寒于肝,痈肿筋挛。”《素问·痹论》:“筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。”筋痹如果拖延久,又感受了邪气则向内侵入而停留在肝。因为肝与筋相合,始病在外之有形,复伤在内之五气,外内形气相合,而邪舍于内矣。《素问·宣明五气篇》和《灵枢·九针论》都提到了五劳所伤,即:“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋。”因此,多种病因都可以导致筋的损伤。常见的筋伤疾病有以下几种:筋痹、筋痿、筋急、筋缓、筋强、瘛疭、痉病,以及特殊筋病“息贲”、“伏梁”等。筋伤的常见病机有脾失健运、脏腑功能失常、筋之府受损等。《素问·脉要精微论》说:“夫膝者筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。”《素问·太阴阳明论》说:“四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用。”《内经》有很多篇幅提到五运六气对肝与筋的影响。《素问·五常政大论》说:“太阳司天,寒气下临……,皮顽肉苛,筋脉不利,甚则胕肿,身后痈。”关于筋伤的治疗,《内经》对治则治法有很多论述。强调预防为主,《素问·宣明五气篇》:“五味所禁:辛走气,气病无多食辛;咸走血,血病无多食咸;苦走骨,骨病无多食苦;甘走肉,肉病无多食甘;酸走筋,筋病无多食酸;是谓五禁,无令多食。”治疗应及时,《素问·阴阳应象大论》:“故善治者,治皮毛。其次治肌肤。其次治筋脉。其次治六腑。其次治五脏。治五脏者,半死半生也。故天之邪气,感则害人五脏,水谷之寒热,感则害于六腑,地之湿气,感则害皮肉筋脉。”明确病位,避免误治。《素问·痿论》:“刺脉无伤筋,筋伤则内动肝,肝动则春病热而筋弛。刺筋无伤骨,骨伤则内动肾,肾动则冬病胀、腰痛。”常用治疗方法有针刺、按摩、导引、热敷等,《素问·血气形志篇》:“形苦志乐,病生于筋,治之以熨引。”《灵枢·九针论》:“形乐志苦,病生于脉,治之以炙刺。形苦志乐,病生于筋,治之以熨引。”《黄帝内经》主要从内科学和针灸经络学角度对筋伤的病因、病机、治则和治法进行的较为完整的阐述,相对而言对跌打外伤和劳损所致筋伤的论述较为缺乏。清代吴谦等编的《医宗金鉴·正骨心法要旨》则系统地总结了清代以前的正骨经验,对人体各部的骨度、损伤的治法记录周详,既有理论,亦重实践,图文并茂,很好的弥补了《黄帝内经》的不足。特别强调手法治疗在骨伤科学中的作用,认为“是则手法者,诚正骨之首务哉。”人体的筋可随人的意志屈伸并产生力量,并牵拉肢体产生相应活动的组织,因此可以说筋相当于现代医学所指的骨骼肌。骨骼肌附着于骨骼上,其越过一个或多个关节,当肌肉收缩时,则牵引远端的肢体沿关节的某个运动轴活动而产生运动。其肌腱均附丽关节周围,正如《素问·五脏生成篇》所说,“诸筋者皆属于节”。其肌腹由肌纤维组成,维持着肌肉的外形,居两关节之间,正是“其所结所盛之处,则唯四肢溪谷之间为最”。筋肉包绕了关节,又隆盛于两关节之间。可见这里讲到的筋就是骨骼肌。人类的肌纤维有两种基本类型:慢收缩纤维和快肌纤维两大类,慢肌纤维亦称作红肌纤维或TypeⅠ纤维;快肌纤维亦称作白肌纤维或TypeⅡ纤维,可以再被划分为ⅡA,ⅡB和ⅡC三类。快肌纤维直径较慢肌纤维大,含有较多的收缩蛋白。肌浆网较慢肌纤维发达,由较大的运动神经元支配,神经纤维较粗,传导速度较快。慢肌纤维周围毛细血管较快肌纤维丰富,慢肌纤维含有较多的肌红蛋白;慢肌纤维含有较多的线粒体,而且线粒体体积较大.慢肌纤维由较小的运动神经元支配,神经纤维较细,传导速度较慢。慢肌较快肌含有更多的肌梭。梭内肌纤维具有独立的神经支配,运动神经元不仅在肌肉收缩时(动态)刺激肌纤维,而且在肌肉安静弛缓时(静态)也刺激梭内肌纤维,从而保持肌肉始终处于具有持续适宜张力的状态。肌梭的感觉感受器对牵拉刺激敏感,极易感受牵拉刺激并向中枢传入神经冲动。牵拉产生的传入冲动引起脊髓的牵张反射,而且对于控制运动、维持姿势和肌紧张的中枢调节起着重要作用。躯体运动是人体对外界反应的主要活动。任何形式的躯体运动,都是以骨骼肌的活动为基础的。不同肌群在神经系统的调节下,互相协调和配合,形成各种有意义的躯体运动。神经系统不同部位对躯体运动的整合作用有明显的程度差别。越是复杂的躯体运动,越需要高水平的神经系统的参与。因此,人体运动功能的调控是一个非常复杂的过程,涉及中枢神经系统的多个层面。在肌组织中,受到主动收缩力或被动牵拉力时,其应力点基本在肌的起止点处,中医称作筋结点。这里也正是劳损并引起关节痹痛的重要部位。而在该部位的附属组织更首当其冲,是劳损最早发生的部位,筋结点反复损伤,尤其有“横络”形成时,则称之为结筋病灶点。某些特殊易磨损的部位,如肱二头肌长头肌腱沟处,因肌腱受肱骨大小粗隆及其上附着的横韧带的限制,也是常出现结筋病灶的部位。与此相同,神经纤维管、骨性纤维管、腱鞘、滑液囊、滑车、籽骨等也是容易出现结筋病灶点的部位。《素问·宣明五气篇》所说“五劳所伤”“久坐伤肉……久行伤筋”。“久坐伤肉”是古代医家对长期静坐不动而致劳损的总结。久坐需要长时间的维持躯干的直立状态,那么维持体位和肌张力的慢肌纤维就需要持续收缩,时间过长就可导致Ⅰ型肌纤维的慢性损伤,即伤肉。“久行”是指肢体的持续运动状态。较大幅度的关节活动需要多组快肌纤维的持续反复收缩、牵拉肌腱,将拉力传到多个大的关节,协调运动。如时间过长就可造成Ⅱ型肌纤维的损伤,即伤筋。通过对传统理论的复习以及对现在相关文献的研究,我们可以明确“肝脏”除了具有“主疏泄”“主藏血”“藏魂”的功能以外,还有一个重要的生理功能“主筋”,即对人体的骨骼肌进行控制。《素问·宣明五气篇》云:“肝主筋”。表明“肝”与“筋”之间有密切联系,“主”在这里是动词,有“主持、控制、调节”的含义。目前研究表明,中医所说的筋应包括现代解剖学的骨骼肌、肌腱及韧带。“肝主筋”主要是指骨骼肌的运动功能,是一个完整的运动系统,表明“肝”对“筋”运动有控制和调节的作用。目前研究认为肝功能与神经系统的部分功能密切相关。“肝主筋”主要是指肝对骨骼肌的运动功能的调控作用,上有相关的运动中枢,中间有传导神经,末端有效应器即骨骼肌及其附属物。综上所述我们认为中医学的筋与现代解剖学上的Ⅱ型肌纤维、“肉”与Ⅰ型肌纤维有相关性;“肝主筋”主要是指肝对骨骼肌运动功能的调控功能。因此中医学认为筋的疾病,多与肝有关。《素问·至真要大论》中说:“诸风掉眩,皆属于肝”。掉,振掉,指肢体振颤,动摇不定的一种症状。这与现代医学所说的帕金森病、小儿抽动症、面肌痉挛以及不宁腿综合征等伴有肌肉抽动症状的疾病有关。运动神经元疾病在早期可出现肌肉跳动,不同与中医痿证,而类似“肌肉膶动”,因此本病中医认为以“肝风”为主,应从肝从风论治。筋伤是骨伤科最常见的疾病,引起筋伤的原因比较复杂,往往是内外因素综合的结果。全身性的内在因素与局部筋伤的发生有密切的联系,局部筋伤也可引起全身性的病理变化。凡人体遭受暴力,强力扭转,牵拉压迫,跌扑闪挫、经久积劳及风寒湿邪侵袭等原因都可引起筋的损伤。《医宗金鉴·正骨心法要旨》总结筋的损伤有:“筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热。”近年来,常见的筋伤疾病如颈椎病、腰腿痛的发病率越来越高。颈椎病发病出现低龄化趋势,其中中小学生的颈椎病发病率急速上升。目前中医治疗筋伤在临床上应用广泛,取得了良好的临床疗效。其中筋伤手法具有自己鲜明的专业特色,是在长期的临床实践中逐渐发展起来的。近年来生物力学等新的研究反映了筋伤手法的科学性、有效性和实用性。现有的研究结果表明,手法不仅能纠正筋出槽、骨错缝,达到《素问·生气通天论》所说的“骨正筋柔,气血以流”的良好生理状态,还可以提高痛阈、改善微循环、调节内脏和神经系统功能。从而使筋伤手法的适应症日趋扩大,应用广泛,疗效提高。筋伤手法研究、常见病筋伤手法的应用研究已开展多年,并已取得了很多成果。本研究初步总结了中医治疗筋伤的研究现状、特点和优势。今后还有大量的工作要做,来揭示筋的本质、筋伤后的功能改变、病理变化等。