[目的]1.研究18F-FDG显像肿瘤与对侧正常组织放射性计数比值(T/N比值)的变化对预测晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者疗效和预后的关系。分析影响晚期NSCLC患者化疗预后的影响因素。2.探讨化疗前后CT灌注参数变化、最大肿瘤直径(GTD)变化及大体肿瘤体积(GTV)变化对预测晚期NSCLC患者化疗后的1年生存时间及无进展生存期(PFS)的价值。[方法]1.回顾性分析2009年10月至2011年1月间上海市肺科医院收治的晚期NSCLC患者106例,全部患者均行18F-FDG代谢显像检查,其中男78例,女28例,年龄(57.87±10.36)岁,范围29～81岁,中位年龄58.50岁。病理类型鳞癌42例,腺癌64例。病理分期Ⅳ期33例,Ⅳ期73例。全部患者均为初次化疗,分别在化疗前1周及化疗2疗程结束时进行18F-FDG显像检查,根据化疗前后T/N比值的变化将106例患者分为T/N比值下降组(63例)和T/N比值升高组(43例),对比分析化疗前和化疗后的T/N比值及其变化百分比以及其它的临床病理因素与疗效和预后的关系。全部患者均随访1年,Kaplan-Meier方法分析性别、年龄、病理类型、病理分期、T/N变化百分比对患者1年生存率的影响,比较各因素分组患者的1年生存曲线差异。绘制T/N变化百分比的受试者工作特征曲线(ROC曲线),找出T/N变化百分比判断预后的最佳临界值。Cox回归模型分析晚期NSCLC患者化疗预后的影响因素。2.前瞻性的选取我院在2011年3月至2011年5月间未行治疗的晚期NSCLC患者46例,均由病理学诊断结果(肺穿、肺泡细胞灌洗液、胸水、支气管镜活检)确诊。46例患者均行两次CT灌注成像,分别于化疗前1周内和化疗6周时,对这些患者进行灌注参数及其它参数分析。此46例患者化疗前后的灌注图像均由专业的医师进行图像后处理,然后记录数据并保存图像。另40例,女6例；年龄43～81岁,平均年龄(61.59±9.35)岁,中位年龄61岁。全部病例均跟踪随访1年(临床病例资料和电话随访)。比较化疗前后各灌注参数、GTD、GTV的变化,应用配对样本t检验。使用Kaplan-Meier方法分析化疗后各参数下降组和升高组患者的1年生存曲线,Log-rank检验比较各组患者1年生存率的差异。绘制ROC曲线,分析各参数对晚期NSCLC患者化疗后1年生存情况的预测作用,并根据曲线的坐标点确定预测患者1年生存情况的最佳临界值。对同时进行18F-FDG代谢显像的12例患者进行观察分析,分析患者的灌注参数与T/N比值的关系,以及对化疗预后的影响。统计学运算均通过SSPS17.0软件在电脑上完成,以P<0.05作为显著性差异的标准(双侧检验)。[结果]1.106例晚期NSCLC患者,化疗前T/N比值为6.99±5.20,化疗后的为6.39±4.52,化疗前后总体的T/N比值差异无统计学意义(t=1.521,P=0.131)。化疗后总体的T/N变化百分比为8.23%±62.89%。化疗前不同因素分组的T/N比值比较：化疗前,男性组和女性组的T/N比值分别为7.59±5.62和5.31±3.34,差异有统计学意义(t=2.022,P=0.046)；年龄大于65岁组(包括65岁)和小于65岁组的T/N比值分别为7.71±6.35和6.74±4.77,差异无统计学意义(t=0.830,P=0.408)；鳞癌组的T/N比值高于腺癌组,分别为9.25±6.47和5.50±3.50,差异有统计学意义(t=3.440,P=0.001)；病理分期Ⅲ期和Ⅳ期的T/N比值分别为7.88±6.45和6.61±4.55,差异无统计学意义(t=1.159,P=0.249)；T/N比值下降组和升高组分别为7.81±5.28和5.79±4.91,差异有统计学意义(t=1.989,P=0.049)。化疗后不同因素分组的T/N比值比较：化疗后,男性组和女性组的T/N比值分别为6.60±4.71和5.82±3.96,差异无统计学意义(t=0.789,P=0.432)；年龄大于65岁和小于65岁组的T/N比值分别为6.46±5.84和6.37±4.01,差异无统计学意义(t=0.080,P=0.936)；鳞癌组的T/N比值高于腺癌组,分别为7.92±5.45和5.39±3.48,差异有统计学意义(t=2.915,P=0.004)；病理分期Ⅲ期和Ⅳ期的T/N比值分别为6.84±5.69和6.25±3.89,差异无统计学意义(t=0.632,P=0.535)；T/N比值下降组和升高组分别为5.00±3.19和8.44±5.37,差异有统计学意义(t=-4.130,P=0.000)。化疗后不同因素分组的T/N变化百分比的比较：男性组和女性组的T/N变化百分比分别为4.78%±64.39%和17.83%±58.55%,差异无统计学意义(t=-0.941,P=0.349)；年龄大于65岁组和小于65岁组的T/N变化百分比分别为-1.50%±66.81%和11.56%±61.58%,差异无统计学意义(t=-0.931,P=0.354)；鳞癌组和腺癌组的T/N变化百分比分别为7.04%±69.22%和9.01%±58.93%,差异无统计学意义(t=-0.156,P=0.876)；病理分期Ⅲ期和Ⅳ期的T/N变化百分比分别为9.02%±65.68%和8.83%±61.95%,差异无统计学意义(t=0.015,P=0.988)；化疗后下降组的T/N变化百分比为-31.18%±23.62%,升高组的为65.97%±57.63%,差异有统计学意义(t=-12.005,P=0.000)。化疗前和化疗后的T/N比值以及变化百分比在鳞癌与腺癌和下降组与升高组间的差异有统计学意义,在年龄和病理分期分组间差异无统计学意义,化疗前性别组间的T/N比值差异有统计学意义,化疗后T/N比值以及变化百分比在性别组间差异无统计学意义。106例患者,全部患者均随访1年,随访期内有26例患者死亡,总体的1年生存率为75.5%,Kaplan-Meier方法分析性别、年龄、病理类型、病理分期、T/N变化百分比对患者1年生存率的影响,log-rank检验比较各组1年生存率的差异,显示仅T/N比值下降组与升高组的1年生存曲线差异接近有统计学意义(χ2=3.534,P=0.060),而性别、年龄、病理类型、病理分期组的1年生存曲线的差异无统计学意义(χ2=0.098,P=0.754；χ2=0.372,P=0.542；χ2=1.688, P=0.194；χ2=2.454,P=0.117)。绘制患者1年生存情况的ROC曲线,曲线下面积(AUC)为0.703,95%置信区间(CI)：(0.595,0.812),确定判断1年生存情况的最佳临界值是T/N变化百分比下降10%,敏感度76.9%,特异性51.2%。以此临界值为界两组患者间的生存曲线差异有统计学意义(χ2=6.502,P=0.011)。Cox比例风险回归模型分析显示病理类型、病理分期、T/N变化百分比是晚期NSCLC化疗的预后影响因素(χ2=7.802,P=0.005；χ=1.547,P=0.006；χ2=0.918,P=0.000).2.46例晚期NSCLC患者,化疗前：血流量(BF)范围为7.60～150.63ml/100ml/min,平均(68.95±22.49)ml/100ml/min;血容量(BV)范围为3.89～13.58ml/100ml,平均(8.94±2.16)ml/100ml:平均通过时间(MTT)范围为5.13-16.24s,平均(9.86±2.24)s；通透性(PS)范围为4.29～29.94ml/100ml/min,平均(18.57±4.73) ml/100ml/min:GTD范围为23.90～100.90mm,平均(57.13±18.80)mm；GTV范围为0.62～579.55cm3,平均(63.92±99.69)cm3。化疗后：BF范围为7.50～219.22ml/100ml/min,平均(73.61±38.37)ml/100ml/min;BV范围为1.15～17.07ml/100ml,平均(9.54±3.23)ml/100ml;MTT范围为2.46～17.72s,平均(10.01±2.96)s；PS范围为5.44-29.52ml/100ml/min,平均(18.03±5.40) ml/100ml/min;GTD范围为22.00～87.30mm,平均(53.29±19.61)mm:GTV范围为0.75～623.76cm3,平均(52.48±99.44)cm3。化疗前后各组参数比较差异均无统计学意义(t=-1.119,P=0.269； t=-1.535,P=0.132;t=-0.350,P=0.728;t=O.843,P=0.404;t=1.919,P=0.061; t=1.906,P=0.063)。46例晚期NSCLC患者,27例1年内死亡,19例生存,患者总体的1年生存率为41.30%,中位生存时间为10.6个月,中位PFS为6.3个月。化疗后各参数下降组和升高组的1年生存时间比较,化疗后BF、BV、PS、GTD、GTV下降组分别为23、17、21、29、32例；BF、BV、PS、GTD、GTV升高组分别为23、29、25、17、14例,log-rank检验示下降组和升高组患者的1年生存率均有统计学差异(χ2=4.434,P=0.035;χ2=3.840,P=0.050;χ2=13.733,P=0.000;χ2=6.203, P=0.013;χ2=9.688,P=0.002)。化疗后MTT下降组24例,升高组22例,log-rank检验示两组1年生存率差异无统计学意义(χ2=1.811,P=0.178)。化疗后各参数下降组和升高组的PFS比较,化疗后PS下降组21例,中位PFS为8.2个月,95%CI：(7.61,8.79)；升高组25例,中位PFS为4.9个月,95%CI:(3.77,6.04)。GTV下降组32例,中位PFS为8.0个月,95%CI：(7.03,8.97)；升高组14例,12例进展,中位PFS为4.0个月,95%CI:(2.17,5.83)。log-rank检验示PS、GTV两参数下降组和升高组的PFS差异有统计学意义(χ2=4.972,P=0.026；χ=4.371,P=0.037).化疗后BF下降组23例,中位PFS为8.3个月,95%CI：(4.07,12.53)；升高组23例,中位PFS为5.6个月,95%CI：(3.41,7.79)。BV下降组17例,中位PFS为7.8个月,95%CI：(5.51,10.09)；升高组29例,中位PFS为5.6个月,95%CI：(4.19,7.00)。MTT下降组24例,中位PFS为6.4个月,95%CI：(3.76,9.04)；升高组22例,中位PFS为5.5个月,95%CI：(2.93,8.07)。GTD下降组29例,中位PFS为7.8个月,95%CI：(4.99,10.61)；升高组17例,中位PFS为4.9个月,95%CI：(2.88,6.92),log-rank检验示BF、BV、MTT、GTD四个参数下降组和升高组的PFS差异无统计学意义(χ2=2.123,P=0.145;χ=0.250,P=0.617;χ2=0.273,P=0.601;χ2=2.515, P=0.113).各参数的1年生存时间的ROC曲线显示,PS变化百分比对预测患者1年生存情况的价值最大,预测患者1年内生存情况的准确性较好,AUC为0.848,95%CI:(0.736,0.960)。GTD和GTV的变化百分比对预测患者1年生存情况也有价值,AUC分别为0.690、0.725;95%CI:(0.533,0.848)、95%CI:(0.573,0.877). PS变化百分比、GTD变化百分比和GTV变化百分比三组的ROC曲线下的面积大小比较差异无统计学意义。而BF变化百分比、BV变化百分比、MTT变化百分比预测患者1年生存情况的AUC分别为0.634、0.593、0.600,ROC曲线对预测患者1年生存情况无统计学意义。根据ROC曲线的坐标点确定PS变化百分比预测1年生存情况的最佳临界值为下降5%,此时的灵敏度和特异性最大,灵敏度为81.5%,特异性为68.4%。以化疗后PS下降5%为界,将患者分为两组,18例患者化疗后PS下降超过5%,其中5例1年内死亡；28例患者化疗后PS下降未达到5%,其中22例1年内死亡,log-rank检验显示两组的1年生存率差异有显著的统计学意义(χ2=11.488,P=0.001)。有12例患者同时行CT灌注成像和18F-FDG代谢显像,化疗前,BF范围为47.60～97.75ml/100ml/min,平均(72.44±16.05) ml/100ml/min;BV范围为5.25-13.58ml/100ml,平均(9.34±2.30)ml/100ml;MTT范围为6.09～13.33s,平均(9.77±2.33)s；PS范围为12.43～29.94ml/100ml/min,平均(19.44±5.19) ml/100ml/min; GTD范围为23.90～94.60mm,平均(23.90±94.20) mm; GTV范围为1.90～162.71cm3,平均(41.86±55.50) cm3; T/N比值范围为2.66～14.38,平均7.53±3.93。由于本组病例数较少,对此部分数据仅做初步观察分析,其中有8例患者的生存时间少于1年,化疗前BF为69.94～97.75ml/100ml/min, BV>10ml/100ml, PS>20ml/100ml/min, T/N比值>8,此8例患者中有3例患者T/N比值超过10,患者短期内出现进展,总体生存时间也较短；有5例患者的T/N比值为5-8,均在6个月以上出现进展,而生存时间也较T/N比值>10的患者的生存时间长。4例患者的生存时间超过1年,其化疗前BF<70ml/100ml/min, BV<10ml/100ml, PS<20ml/100ml/min、T/N比值为5～8。化疗前灌注参数BF、BV、PS值和代谢值T/N比值高的患者预后较差,化疗前灌注参数BF、BV和PS值较高的患者其T/N比值也较高。T/N比值超过10的患者短期内出现进展,生存时间较短。灌注参数BF、BV和PS值与T/N比值有一定的正相关关系,灌注参数BF、BV、PS和T/N比值可以反映患者的预后。[结论]1.化疗2疗程时的T/N变化百分比可为晚期NSCLC疗效评价和预后判断提供重要的参考价值。T/N变化百分比下降10%是预测患者1年生存情况的最佳临界值,两组的1年的生存曲线差异有统计学意义。Cox比例风险回归模型分析显示病理类型、病理分期、T/N变化百分比是晚期NSCLC化疗预后的影响因素,而年龄和性别不是患者预后的影响因素。2.化疗6周时CT灌注参数变化、GTD变化及GTV变化对预测晚期NSCLC患者的1年生存情况及PFS有参考价值。化疗后BF、BV、PS、GTD、GTV的变化对患者的1年生存率有预测作用,其中PS、GTV的变化对患者的PFS也有预测作用,化疗后MTT的变化对患者的1年生存率和PFS均无预测作用。各参数的ROC曲线显示,PS、GTD、GTV的变化百分比对预测患者1年生存情况均有价值,以PS变化百分比预测患者1年生存情况的价值最大。ROC曲线确定PS变化百分比下降5%为预测1年生存情况的最佳临界值。以此值为界,两组患者的1年生存率差异有显著的统计学意义。CT灌注参数和T/N比值初步观察分析显示,灌注参数BF、BV、PS值与T/N比值有一定的正相关关系,其对患者的预后有一定的预测作用。