自从1978年第一例试管婴儿诞生以来，经过30多年的发展，体外受精—胚胎移植(IVF—ET)技术已广泛用于治疗不孕症。卵巢低反应和卵巢过度刺激综合征(OHSS)是导致治疗周期取消的主要原因。如何在控制性超排卵(COS)治疗中正确评价卵巢的储备能力及其对COS的反应性，寻找评估卵巢储备功能的理想指标，预防卵巢低反应和卵巢过度刺激的发生，一直是生殖领域的研究热点之一。由于临床上许多患者的年龄与其卵巢的生物年龄并不同步，因此，在IVF治疗前对卵巢储备功能作出正确评估是临床的棘手问题。在IVF治疗前正确估计卵巢对促排卵药的反应，有利于选择最优促超排卵的方案和剂量，减少卵巢过度刺激和卵巢反应不良的发生，以获得优质及适当数量的卵子，减少周期取消率并提高临床妊娠率。在评价卵巢储备功能方面，现已有年龄、基础促卵泡生成素(FSH)、基础雌二醇(E2)、窦卵泡计数(AFC)、FSH/黄体生成素(LH)比值、克罗米酚试验等，目前使用是广泛的是基础FSH、FSH/LH比值、结合年龄和AFC。近年来抑制素B(inhibin B，INHB)和抗苗勒管激素(AMH)也受到很多的关注，研究逐渐深入。早在1947年，法国Jost首次提出“苗勒管抑制因子”，直到1978年该物质被证实为是一种二聚体糖蛋白，并在日后得到表达纯化。AMH、苗勒管抑制物(MIS)或抗苗勒抑制因子(MIF)是目前最常用的名称，它和抑制素、激活素一样同属于转化生长因子β超家族成员。在女性，AMH于妊娠36周后由胎儿卵巢颗粒细胞表达，出生后至青春期其表达有轻微增加，整个生育年龄阶段表达则较恒定，而在绝经期水平近似于零。在对小鼠的mRNA研究中证实，AMH仅特异性表达在窦前卵泡及小窦卵泡的颗粒细胞上，而不表达在大的窦卵泡以及闭锁卵泡，在原始卵泡募集阶段，AMH抑制始基卵泡的募集，而在优势卵泡的选择过程中，AMH又降低生长卵泡对FSH的敏感性。近十年来，已经有大量的临床研究证实AMH和年龄、卵巢的窦卵泡数相关性强，能良好地反应卵巢的储备状态。国外的新近研究发现AMH水平在COS中对卵巢低反应有着良好的预测价值，国内也有研究认为AMH对卵巢低反应的预测价值最高，但是，COS前能否通过AMH筛选高危人群以预防OHSS发生还需进一步临床研究。那么，COS前能否通过AMH筛选高危人群以预防OHSS发生?AMH与传统的卵巢储备功能指标相比诊断价值如何?这是本研究拟解决的第一个问题。此外，国外有个别学者的研究结果认为降调后月经第3天AMH水平与排卵前期卵泡(直径>11mm)、获卵数更具相关性；经过垂体降调节和应用Gn治疗后月经第5天AMH平较基础日更能预测卵巢反应性和更早决定周期取消，避免更多不必要的花费和治疗。我们的前期研究也发现，在控制性超排卵治疗周期，垂体降调节能够使患者的AMH值明显改变。降调节后AMH如何改变?降调节前、后患者生理状态改变条件下血清AMH预测卵巢反应性是否有差异，哪个更好?这是本研究拟探讨的第二个问题。　　 目的：⑴探讨降调节前血清抗苗勒管激素(AMH)水平是否良好、可靠的评估控制性超排卵(COS)中卵巢储备力及卵巢反应性的标志物，并寻找血清AMH水平在控制性超排卵周期中预测卵巢储备功能低下及卵巢过度刺激的界值。⑵观察降调节前、后患者生理状态改变条件下血清AMH如何变化，并探讨何时检测对预测COS中卵巢反应性更有意义。　　 方法：①选择2009年6月至12月在生殖中心接受体外受精/胞浆内单精子注射—胚胎移植(IVF/ICSI—ET)治疗的患者。根据患者COS中卵巢反应性将患者分为3组：卵巢低反应组67例、卵巢正常反应组288例、卵巢高反应组61例。根据是否发生中重度卵巢过度刺激(OHSS)分为中重度OHSS组12例，非中重度OHSS组404例。清晨空腹静脉测定AMH(无月经周期限制)和促卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平(月经第2～5天抽血)，同时行阴道B超检查测定窦卵泡数(AFC)。以获卵数为标准进行诊断试验的价值评价。②为控制影响因素，选择符合入选标准：年龄≤38岁，月经规则，基础FSH(basal FSH，bFSH)<10IU/L，体重指数(BMI)在18～23之间，使用一致的黄体期长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH—a)长方案患者159例。降调前、后月经来潮第2—5天分别抽取空腹静脉血检测AMH、FSH、LH、E2，抽血当天行阴道B超检查AFC。观察卵泡数、获卵数、可利用胚胎数、总促性腺激素(GnH)用量及妊娠结局。　　 结果：⑴与获卵数的相关性由强到弱是AMH水平、AFC、FSH/LH比值、bFSH水平、基础LH(basal LH，bLH)水平，控制年龄因素后的偏相关系数分别为0.494、0.414、—0.310、—0.261、0.233(P<0.01)。⑵预测卵巢低反应相对工作特征(relative operating characteristic，ROE)曲线下面积(area under the curve，AUC)由大到小为AMH水平0.901、AFC0.889、年龄0.776、FSH/LH比值0.734、bFSH水平0.664、bLH水平0.429、基础E2(basal E2，bE2)水平0.475；AMH水平界值≤1.795μg/L，其Youden指数为0.629，高于其他指标。⑶预测卵巢高反应ROCAUC由大到小为AFC0.836、AMH水平0.834、FSH/LH比值0.706、年龄0.693、bFSH水平0.673、bLH水平0.633、bE2水平0.479；AMH水平界值≥13.675μg/L，其Youden指数0.539，与AFC的0.536相近。⑷预测中重度OHSS时ROCAUC由大到小为AMH水平0.879、AFC0.838、FSH/LH比值0.716、bLH水平0.715、bFSH水平0.623、年龄0.564、bE2水平0.430；AMH水平界值≥5.690μg/L，其Youden指数0.655，高于其他指标。⑸降调前血清AMH水平、年龄和总GnH剂量与获卵数的多元回归模型：获卵数(个)=5.802+1.080×AMH(μg/L)。⑹降调前AMH(4.404±1.950)μg/L，降调后AMH(3.229±0.857)μg/L，下降有统计学意义(P<0.001)；降调前AFC15.31个，降调后AFC14.52个，差异有统计学意义(P<0.05)。⑺两因素相关分析结果显示降调后AMH与卵泡数、卵子数、可利用胚胎数、使用的总Gn剂量相关系数分别为0.507、0.489、0.381、—0.343，均(P<0.01)，比降调前AMH的相关系数0.397(P<0.01)、0.305(P<0.01)、0.200(P<0.05)、—0.306(P<0.01)相关性更强；降调后AMH和降调前AMH与其他指标比较，与获卵数相关性更强，相关系数分别0.489(P<0.01)、0.305(P<0.01)。⑻降调后AMH与获卵数直线回归方程为：获卵数=3.522+2.936×降调后AMH(μg/L)。　　 结论：①血清AMH水平能良好、可靠地评估COS中卵巢反应性，可以在COS前初步估计获卵数，预测卵巢低反应、卵巢高反应和OHSS的发生，可作为卵巢反应性的预测指标之一，对临床IVF治疗前选择个体化COS方案有良好的指导意义。②在卵巢储备良好的病人中，使用长效GnRH—a降调节后的AMH水平较降调前明显下降。降调后的AMH水平较降调前AMH水平与获卵数相关性更强，较降调前的AMH更能预测COS中卵巢反应性，对临床COS中启动剂量的个体化有良好的指导意义。