如何解决好社会医疗保险问题向来是政府建立完善社会保障体系的一大难题。不论是由政府主导且政府职能部门“包干”管理的社会保险运行机制,还是借助市场力量,政府只扮演监管、政策制定等辅助功能的社会保险运行机制,都在实践中遇到很多问题,譬如在保证了广大覆盖面的同时失去了保险的效率或服务质量较差,又或是保证了保险的效率和服务质量的同时导致了很多弱势人群被排除在社会保险保障范围之外。经过10多年的努力,我国社会医疗保险的覆盖率已经超过90%,但其效率和公平性还远未达到目标。2009年政府出台政策,鼓励商业保险公司参与社会医疗保险的管理。于是,湛江、新乡、江阴和厦门等地纷纷出台措施,尝试商业保险“联姻”社会医疗保险。实践证明,“湛江模式”、“新乡模式”、“江阴模式”和“厦门模式”都取得了一定成功。但是这些模式都局限于一定地域,差异性较大,同时在合作方式、运作模式等方面也还存在诸多问题。能否找到一种具有普适性的商业保险公司参与社会医疗保险管理的运行模式和评价机制来帮助其他地区发展社会医疗保险呢?本文正是出于这一想法,从商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论支撑研究出发,同时结合国外发达国家和发展中国家商业保险公司参与社会医疗保险管理的实际与经验,在比较分析我国典型地区商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的基础上,提出商业保险公司参与大病补充医疗保险和基本医疗保险管理的模式选择与配套政策,并构建绩效评估指标分析体系。本文共分为六个部分,各部分的主要内容及观点如下：第一部分,对本文的研究目的与研究意义进行论述,并对国内外的商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的相关研究文献做了简要综述,对研究内容和方法进行了简单的介绍。第二部分是商业保险公司参与社会保险管理的理论依据。主要立足于理论研究,为以后章节做好理论铺垫。先从资源配置的角度出发,对比分析政府资源配置方式和市场资源配置方式在医疗保险市场的不同作用。政府资源配置方式的不足是容易造成经营管理的低效率,市场配置方式的缺点是可能造成市场失灵和公平性下降,因此,处理医疗保险市场问题的正确选择应该是运用政府和市场相结合的资源配置方式。其次,本章对我国商业保险和社会保险的互动性做了简要的论述。商业保险与社会保险的互动揭示了在某些情况里会相互替代,在某些情况里会相互促进。第三,市场经济下政府职能转型及向市场购买服务是十分必要的。从官僚制政府转型到公共管理型政府,从集裁判员、运动员双重身份于一身变为只做裁判员,做好政策制定与监督管理工作,有利于医疗保险市场公平与效率的提高。第三部分是商业保险公司参与社会医疗保险管理的国外实践及经验研究。主要分析了国外发达国家(如英国、德国、荷兰和美国)和发展中国家(如智利、黎巴嫩和印度等)商业保险公司参与社会医疗保险管理的实践与经验。研究认为,发达国家的实践表明政策性的医疗保险完全依靠政府行政部门或是商业保险公司来运营都无法取得好的效果,或以社会保险为主、商业保险为辅,或以商业保险为主、社会保险为辅,政策性保险以什么样的模式来运行应结合各国的经济发展水平、商业保险市场的成熟度和该国的经济财政能力等来选择。通过对发展中国家的分析,得到了两点教训：一是完全依靠商业保险来发展社会保障事业难度太大；二是商业保险市场需要政府来监管,市场机制是有缺陷的。第四部分是我国典型地区商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式比较。主要介绍并对比了我国典型地区商业保险公司参与社会医疗保险管理的主要做法与经验。“湛江模式”、“新乡模式”、“江阴模式”和“厦门模式”都在当地取得了一定的成功,但本文研究这些模式意在寻找这些成功模式的运行机制内在的相似处,总结经验并为商业保险公司参与大病医疗保险和基本医疗保险管理,也为设计出可推广供其他地方借鉴的运行机制做好准备。第五部分是我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式选择与配套措施。首先,论文提出了我国商业保险公司参与大病医疗保险和基本医疗保险的模式选择与机制设计,认为大病补充医疗保险应以保险合同方式运作模式为主、基本医疗保险以基金管理型运作模式为主。其次,从提高商业保险参与社会医疗保险管理的积极性,社保部门的监管与扶持,以及相关政府部门配合机制三个方面提出配套政策。最后,根据商业保险参与社会保险的目标,结合医疗保险运行的具体情况,构建了绩效评估指标体系,以加强商业保险参与社会医疗保险管理的绩效考核。本文主要的研究特色和创新之处：①本文在研究国外商业保险参与社会保险管理经验和国内典型地区商业保险公司参与社会医疗保险管理实践的基础上,设计出了适合于城乡基本医疗保险和大病补充医疗保险的商业保险公司参与模式,认为大病补充医疗保险应以保险合同型的运作模式为主、基本医疗保险以基金管理型运作模式为主。②论文建立了较系统的商业保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标,设计了保险合同型模式和基金管理型运作模式的绩效评估指标体系,为社会保险部门建立对商业保险公司参与管理的有效激励和约束机制提供了量化依据。