研究背景非静脉曲张性消化道出血(Non-Variceal Gastrointestinal Bleeding,NVGB)是临床常见急症。约80%NVGB患者可经药物保守治疗止血。药物止血失败的NVGB患者,内镜为首选治疗方法,其止血率约为90%。约5%的NVGB患者内镜止血失败,需要外科手术治疗。外科手术能切除病灶,迅速止血,但手术并发症的发生率大于30%。随着介入放射学的发展,动脉栓塞已成为继外科手术后,又一治疗NVGB的积极、安全、有效的治疗方法。动脉栓塞术后的NVGB患者存在再出血的风险,再出血率约为40%。目前,动脉栓塞术后再出血的具体原因不明,可能与多种因素有关。另外,关于动脉栓塞术后再出血治疗的疗效、并发症发生情况及病死率等仍缺乏相关临床研究,尚待进一步的认识及总结。第一部分消化道出血经动脉栓塞术后围手术期再发出血原因的初步分析目的初步分析消化道出血经动脉栓塞术后围手术期再发出血的原因。材料与方法回顾性分析南方医院2000年1月至2008年6月消化道出血经动脉栓塞治疗患者60例。男49例,女11例,年龄48.5±18.3岁。诊断为胃溃疡7例,十二指肠溃疡12例,胃Dieulafoy病7例,十二指肠Dieulafoy病4例,胃癌2例,壶腹癌4例,空肠恶性肿瘤3例,十二指肠憩室1例,胃溃疡缝扎止血术后2例,十二指肠溃疡穿孔修补术后2例,胃大部切除,胃肠吻合术后12例,Odiss括约肌切开和十二指肠缝合术后1例,结肠癌术后复发1例,十二指肠动静脉畸形2例。所有患者均为内科保守治疗(药物或内镜)止血失败,由于患者一般情况差,不适合立即行外科手术,或者患者拒绝外科手术。所有患者均采用右侧股动脉穿刺入路。经动脉鞘插入导管依次至腹腔干、肠系膜上和肠系膜下动脉造影。其中1例术前已明确诊断为直肠癌的患者,除进行肠系膜下动脉造影外,还进行了双侧髂内动脉造影。血管造影后,仔细分析出血动脉的走行、分支、直径、血流动力学改变及靶器官的侧支循环情况,以确定栓塞水平及栓塞剂种类和大小。如造影发现空回肠和结肠出血,栓塞水平严格控制在出血动脉近端,栓塞范围控制在4～5支直动脉。胃、十二指肠及直肠出血,则尽量进行超选择插管栓塞。如造影未见明确出血血管的胃或十二指肠出血,则根据临床表现和内镜检查结果提示部位行胃左或胃十二指肠动脉试验性栓塞术。栓塞材料选择明胶海绵颗粒和(或)钢圈。栓塞结束后即刻造影复查,如果栓塞血管闭塞,则证明栓塞成功。36例患者经动脉栓塞术后围手术期无再出血,24例患者术后再发出血。回顾性分析性别、胃肠手术、胃肠血管畸形、恶性肿瘤胃肠道出血、术前输血量、术前失血程度、栓塞材料、术前出凝血功能、试验性栓塞、十二指肠出血及选择动脉栓塞的时间是否为动脉栓塞术后围手术期再发消化道出血的危险因素,并比较动脉栓塞术前与术后失血程度的变化情况。结果60例患者行动脉造影检查,造影阳性37例。造影阳性表现为对比剂外溢于胃肠道内20例,局部肿瘤血管和肿瘤染色10例,畸形血管团及动脉瘤6例,局部血管密集,粗细不均1例。造影阳性的患者成功经导管插管栓塞出血动脉35例,栓塞失败2例,均为胰十二指肠动脉吻合支出血。造影阴性23例,行试验性栓塞术。其中试验性栓塞胃左动脉5例,胃十二指肠动脉13例,胃左和胃十二指肠动脉5例。栓塞技术成功率(成功栓塞目标血管)为96.7%(58/60)。栓塞术后成功止血36例,再发出血24例。栓塞临床成功率(栓塞术后7天无再发出血)为60%(36/60)。栓塞材料采用明胶海绵颗粒22例,钢圈7例,明胶海绵和钢圈31例。24例再出血患者,术前失血量为少量7例、中等量5例、大量12例。术后失血量为少量10例,中等量11例,大量3例。术后失血程度较术前减轻11例、加重4例、无明显变化9例。再出血患者术后失血程度较术前减轻(Z=—2.244,P=0.025)。再出血相关因素分析,发现5个因素与动脉栓塞术后围手术期再发消化道出血有关,分别为:胃肠手术(χ~2=4.356,P=0.037)、恶性肿瘤胃肠道出血(χ~2=0.192,P=0.039)、术前输血量(χ~2=5.432,P=0.020)、术前失血程度(χ~2=7.086,P=0.029)及选择动脉栓塞的时间(χ~2=5.243,P=0.022)。性别、胃肠血管畸形、术前出凝血功能、栓塞材料、试验性栓塞及十二指肠出血与再发消化道出血无关(P＞0.05)。结论胃肠手术、恶性肿瘤胃肠道出血、术前输血量、术前失血程度及选择动脉栓塞的时间是影响动脉栓塞术后围手术期再发消化道出血的危险因素,动脉栓塞术能减轻围手术期消化道再出血的程度。第二部分消化道出血经动脉栓塞术后围手术期再发出血的疗效分析目的:分析消化道出血经动脉栓塞术后围手术期再发出血的疗效。材料与方法:回顾性分析2000年1月至2008年6月24例消化道出血经动脉栓塞术后围手术期再发出血的患者。男21例,女3例,年龄52.2±17.9岁。再出血后行内科保守治疗(药物或内镜治疗)10例,积极治疗14例(再次动脉栓塞5例,外科手术9例)。内科保守治疗的方法采用药物止血、扩容补液及输血。当经药物止血效果不佳时,则行内镜检查,明确出血部位及病变性质。如内镜下见血管喷血、涌血、渗血等活动性出血时,则选用钛夹和(或)注射止血药。如无活动性出血,则对病灶注射止血药或电凝预防出血。如广泛胃黏膜糜烂出血,则用凝血酶镜下喷洒止血。再次动脉栓塞的方法为再次行腹腔干、肠系膜上或肠系膜下动脉造影。如造影发现出血,则尽量超选择插管栓塞出血动脉。如造影未见明确出血血管的胃或十二指肠出血,则根据临床表现和内镜检查结果提示部位行胃左或胃十二指肠动脉试验性栓塞术。栓塞结束后即刻造影复查,如果栓塞血管闭塞,则证明栓塞成功。外科手术方法为经内科保守治疗后使血压维持在90/60mmHg以上情况下行急诊手术。其中溃疡出血行“溃疡缝合止血”或“胃大部切除+胃空肠吻合术(毕Ⅱ式)”。胃dieulafoy病出血行“含病灶胃楔形切除术”。胃癌出血行“胃癌姑息性切除术”。全胃多发性溃疡出血行“全胃切除,食管、空肠吻合术”。胰腺恶性肿瘤出血行“剖腹探查术”。治疗后观察内科保守、再次动脉栓塞或外科手术治疗再出血的有效率、并发症发生情况、病死率及治疗后的住院时间。采用四格表资料的Fisher确切概率法分析。比较内科保守与积极治疗,外科手术与再次动脉栓塞治疗再出血的疗效及并发症。结果:24例栓塞术后再出血患者,采取内科保守治疗10例,积极治疗14例。治疗后成功止血9例,总体有效率为37.5%。其中采用内科保守治疗止血1例,有效率为10%。积极治疗止血8例,有效率57.1%。两者比较有统计学差异(P=0.033)。积极治疗的14例患者中,再次动脉栓塞止血2例,有效率为40%。外科手术止血4例,有效率为44%。两者比较无统计学差异(P=1.00)。联合治疗(外科手术+再次动脉栓塞)止血2例,有效率为66.7%。9例外科手术患者,术后出现并发症7例,发生率为77.7%。其中并发再出血3例,肠瘘1例,肺部感染及吻合口瘘1例,肺部感染及缺血缺氧性脑病1例,切口皮肤感染1例。5例再次动脉栓塞患者,术后出现并发症2例,发生率为40%,均为栓塞术后再出血。3例联合治疗患者,术后出现并发症2例,发生率为66.7%,均为外科手术后再出血行再次动脉栓塞治疗,术后并发肠瘘。9例治疗后成功止血患者,治疗后的住院天数为18.1+15.1d。其中内科保守治疗1例的住院天数为3.0±0d;再次动脉栓塞治疗2例的住院天数为6.0±1.4d;外科手术4例的住院天数为16.0±5.6d;联合治疗(外科手术+动脉栓塞)2例的住院天数为42.0+7.0d。结论:动脉栓塞术后再出血患者采用积极治疗的疗效优于内科保守治疗。再次动脉栓塞与外科手术治疗动脉栓塞术后再出血的疗效接近,但并发症发生率低。