第一部分α-酮酸对腹膜透析患者营养状况的影响　　 第一章α-酮酸对腹膜透析患者生物化学指标的影响　　 目的:前瞻性观察α-酮酸对持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者血清生物化学指标的影响。　　 对象与方法:　　 1.病例选择:随访中山大学附属第一医院腹膜透析中心符合条件的CAPD患者40例。经随机分组完成随访六个月且资料完整的患者共38例。其中男性21例,女性17例。原发病为高血压肾硬化2例,糖尿病肾病11例,慢性肾炎20例,多囊肾3例,痛风肾1例,因为不明1例。腹膜透析时间均稳定至少三个月以上,近一个月内均无腹膜炎、严重心力衰竭、活动性肝病、恶性肿瘤等合并因素。　　 2.分2组:①α-酮酸组:20例,蛋白质0.8 g/kg/d,服用α-酮酸片0.12 g/kg/d；②常规量蛋白组:18例,蛋白质1.2 g/kg/d。两组患者治疗前由专职营养师对每个患者进行膳食调查及营养状况检查,并制定食谱,进行合理饮食的指导。　　 3.随访入选患者每月门诊随访并汇报膳食情况,医师及营养师通过连续三天的食谱调查,并计算蛋白质量以监测蛋白实际摄入量。动态观察所有患者治疗前、三个月及六个月时营养状况。　　 4.营养指标:测定血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、钙(Ca2+)、磷(P3+)等；测定甲状旁腺激素(iPTH)。　　 5.材料所有腹膜透析患者均使用美国百特公司1.5％或2.5％的常规乳酸盐透析液及双联系统管路。治疗所用复方α-酮酸片为德国费森尤斯卡比有限公司产品,600mg/片,总氮36mg,总钙50mg。　　 6.统计学方法:数据以均数±标准差表示,各组间指标比较采用T检验。　　 结果:　　 1.病例资料　　 α-酮酸组、常规蛋白组各自按性别分组,男性α-酮酸组平均年龄(岁)分别为(53±16.0)、男性常规蛋白组(52±13.5)、女性α-酮酸组(56±21.5)、女性常规蛋白组(57±14.8)；平均腹膜透析时间(月)分别为(10±5.8)、(9±6.5)、(13±8.7)、(12±12.3)；糖尿病(％)分别为18.18％(2/11)、30％(3/10)、22.22％(2/9)、50％(4/8)；例数(男/女)α-酮酸组分别为20(11/9)、常规蛋白组18(10/8)；CAPD模式为2L/次,3-4次/日；男女组内患者在腹膜透析时间、腹膜透析方式等方面差异均无显著性(P>0.05)。　　 2.α-酮酸对CAPD患者炎性指标hsCRP的影响随访三个月hsCRP男性α-酮酸组hsCRP(4.1±4.9)mg/L,低于男性常规蛋白组(5.0±4.5)mg/L；女性α-酮酸组hsCRP(1.3±1.3)mg/L,低于女性常规蛋白组(4.2±4.5)mg/L。随访六个月男性α-酮酸组hsCRP(3.8±4.4)mg/L低于男性常规蛋白组(8.1±4.8)mg/L；女性α-酮酸组hsCRP(4.1±3.8)mg/L,低于女性常规蛋白组(7.9±4.8)mg/L,炎症状态改善。3.α-酮酸对CAPD患者生物化学指标的影响:　　 α-酮酸组营养指标高于常规蛋白组。α-酮酸组TP、ALB、TC、TG有升高趋势,但与常规蛋白组之间差异无显著性(P>0.05),α-酮酸组患者血Ca2+升高趋势,P3+、iPTH水平与常规蛋白组相比呈下降趋势,P3+组间差异有显著性意义(P<0.05)。　　 第一章小结:本研究中发现,α-酮酸组的营养指标TP、Alb、TC、TG随观察期增加有升高趋势,但α-酮酸组与常规蛋白组之间差异无显著性。　　 第二章α-酮酸对腹膜透析患者人体学测量指标的影响目的:前瞻性观察α-酮酸对长期持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者人体学指标的影响。　　 对象与方法:　　 1.病例选择:随访中山大学附属第一医院腹膜透析中心符合条件的CAPD患者40例。经随机分组完成随访六个月且资料完整的患者共38例。其中男性21例,女性17例。原发病为高血压肾硬化2例,糖尿病肾病11例,慢性肾炎20例,多囊肾3例,痛风肾1例,因为不明1例。CAPD均稳定至少三个月以上,近一个月内均无腹膜炎、严重心力衰竭、活动性肝病、恶性肿瘤等合并因素。　　 2.分两组:①α-酮酸组:20例,蛋白质0.8 g/kg/d,服用α-酮酸片0.12 g/kg/d；②常规量蛋白组:18例,蛋白质1.2g/kg/d。两组患者治疗前由专职营养师对每个患者进行膳食调查及营养状况检查,并进行合理饮食的指导。　　 3.随访入选患者每月门诊随访并汇报膳食情况,医师及营养师通过连续三天的食谱调查,并计算蛋白质量以监测蛋白实际摄入量。动态观察所有患者治疗前、三个月及六个月时营养状况。　　 4.体表测量指标:测量身高,称体重,用卡尺和卷尺分别测量左侧上臂中点的周长(MAC)、同侧肱三头肌处皮褶厚度(TSF),根据公式计算上臂肌围(MAMC=MAC-3.14×TSF)和体重指数[BMI=体重(Kg)/身高2(m2)]。　　 5.材料所有腹膜透析患者均使用美国百特公司1.5％或2.5％的常规乳酸盐透析液及双联系统管路。治疗所用α-酮酸片为德国费森尤斯卡比有限公司产品,600mg/片,总氮36mg,总钙50mg。　　 6.统计学方法:数据以均数±标准差表示,各组间指标比较采用T检验。　　 结果:　　 1.病例资料　　 α-酮酸组、常规蛋白组各自按性别分组,男性α-酮酸组平均年龄(岁)分别为(53±16.0)、男性常规蛋白组(52±13.5)、女性α-酮酸组(56±21.5)女性常规蛋白组(57±14.8)；平均腹膜透析时间(月)分别为(10±5.8)、(9±6.5)、(13±8.7)、(12±12.3)；糖尿病(％)分别为18.18％(2/11)、30％(3/10)、22.22％(2/9)、50％(4/8)；例数(男/女)α-酮酸组分别为20(11/9)、常规蛋白组18(10/8)；CAPD模式为2L/次,3-4次,日；男女组内患者腹膜透析时间、腹膜透析方式等方面,差异均无显著性(P>0.05)。　　 2.α-酮酸组BMI、TSF、SGA有升高趋势,但与常规蛋白组之间差异无显著性(P>0.05)。　　 第二章小结:本研究中发现,α-酮酸组的人体学指标BMI、TSF、SGA高于常规蛋白组,但α-酮酸组与常规蛋白组之间差异无显著性。　　 第三章 CAPD患者血清游离氨基酸分析及意义　　 前言:慢性肾衰竭患者存在异常的蛋白质代谢,激素导致的蛋白质合成减少,蛋白质代谢产物由于肾的排泄障碍导致尿毒症毒素以及大部分未识别代谢物质蓄积在血浆和组织中。腹透患者营养要求比较健康个体和尿毒症保守治疗的患者是增加的,营养要求是能量35-40kcal及蛋白质1.2-1.4g/kg/d。目前25-50％的CAPD患者发生蛋白质能量营养不良,营养不良因为包括:1、由于食欲减退导致能量和蛋白质摄取不足,尿毒症透析不充分(小溶质的不充分去除)、身体活动减少以及社会精神心理因素可致食欲减退。食欲减退导致摄取减少可能是最重要因素。2、蛋白质分解代谢加强,代谢性酸中毒(氨基酸和蛋白质分解),以及每日透析液中蛋白质和氨基酸的丢失。丢失到透析液中的蛋白质每天5—15 g,在腹膜炎期间蛋白质丢失每天增加50-100％。3、潜在的疾病及合并症:贫血,感染/炎症,心力衰竭。4、内分泌异常(胰岛素抵抗,,胰高血糖素过多血症,甲状旁腺功能亢进症,对生长激素和胰岛素样生长因子1不敏感。血浆和细胞内氨基酸是有意义的蛋白质代谢和营养状态评估的指标,血浆氨基酸谱是敏感而特征性的异常指标。　　 目的:本研究目的是描述有残余肾功能的CAPD患者的血清氨基酸谱,并分析血清氨基酸异常的临床意义。　　 对象与方法:　　 1.选残余肾功能≥2.0 ml/min的CAPD患者,食谱蛋白摄入由营养师计算由病人记录的三天饮食。我们检测37例(7例男性糖尿病、14例男性非糖尿病、6例女性糖尿病、10例女性非糖尿病)残余肾功能≥2ml/min的CAPD患者空腹血清42种游离氨基酸,以及14例健康受试者血清游离氨基酸。　　 2.采用液相色谱-串联质谱(LC/MS/MS)分析已标记的氨基酸。Cliquid软件应用于常规氨基酸分析。　　 结果:　　 1.健康年轻男性组氨酸、赖氨酸、缬氨酸、色氨酸、甘氨酸,乙醇胺、蛋氨酸、及总血清氨基酸比健康年轻女性高,而γ-氨基丁酸男性低。考虑到性别影响血清氨基酸水平,糖尿病与非糖尿病在氨基酸代谢水平有差异,我们将CAPD患者分为四组。　　 2.共检测42种血清氨基酸:在四组病人中,8种必需氨基酸中赖氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、色氨酸与健康受试者的差异有统计学有意义,苯丙氨酸高于对照组,而赖氨酸、缬氨酸、色氨酸低于对照组。其它4种必需氨基酸与健康受试者差异无统计学有意义。在四组病人中,13种非必需氨基酸每一组中存在不同程度的差异,其中7种非必需氨基酸(甘氨酸、鸟氨酸、瓜氨酸、牛磺酸、天冬氨酸、谷氨酸高,而酪氨酸低)是统计上有意义的。其他21种氨基酸中,磷酸丝胺酸、磷酸乙醇胺、肌氨酸、β-丙氨酸、鹅肌肽、羟基赖氨酸、半胱氨酸无差异。21种中的其他14种氨基酸存在不同程度的差异。　　 第三章小结:CAPD患者的必需氨基酸是缺乏的。在非必需氨基酸中,牛磺酸、甘氨酸、天冬氨酸、瓜氨酸、谷氨酸、丙氨酸、脯氨酸、鸟氨酸高,而酪氨酸低。　　 第四章α-酮酸对CAPD患者血清游离氨基酸水平的影响前言:血浆和细胞内氨基酸是有意义的蛋白质代谢和营养状态评估的指标,血浆氨基酸谱是敏感而特征性的异常指标。　　 目的:α-酮酸对CAPD患者的血清氨基酸谱的影响。　　 对象与方法:　　 1.我们检测38例残余肾功能≥2.0 ml/min的CAPD患者空腹血清42种游离氨基酸,以及随访六个月时CAPD患者空腹血清42种游离氨基酸。食谱蛋白摄入由营养师计算由病人记录的三天饮食。　　 2.采用液相色谱.串联质谱(LC/MS/MS)分析已标记的氨基酸。Cliquid软件应用于常规氨基酸分析。　　 结果:　　 我们检测38例(20例α-酮酸组,18例常规饮食组)的CAPD患者治疗前后空腹血清42种游离氨基酸水平。研究表明:α-酮酸组CAPD患者必需氨基酸水平高于常规饮食组。　　 第四章小结:我们的CAPD患者的血清必需氨基酸是缺乏的,经α-酮酸治疗六个月后,氨基酸水平改善,α-酮酸组有显著差异(P<0.05).　　 第二部分α-酮酸对腹膜透析患者残余肾功能指标的影响　　 目的:前瞻性观察α-酮酸对长期持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者残余肾功能(RRF)的影响。　　 对象与方法:　　 1.病例选择:随访中山大学附属第一医院腹膜透析中心符合条件的CAPD患者40例。经随机分组完成随访六个月且资料完整的患者共38例。其中男性21例,女性17例。原发病为高血压肾硬化2例,糖尿病肾病11例,慢性肾炎20例,多囊肾3例,痛风肾1例,因为不明1例。腹膜透析时间均稳定至少三个月以上,近一个月内均无腹膜炎、严重心力衰竭、活动性肝病、恶性肿瘤等合并因素。　　 2.分2组:①α-酮酸组:20例,蛋白质0.8g/kg/d,并服用α-酮酸片0.12 g/kg/d；②常规量蛋白组:18例,蛋白质1.2g/kg/d。两组患者治疗前由专职营养师对每个患者进行膳食调查及营养状况检查,并进行合理饮食的指导。　　 3.随访入选患者每月门诊随访并汇报膳食情况,医师及营养师通过连续三天的食谱调查,并计算蛋白质以监测蛋白实际摄入量。　　 4.残余。肾功能指标评估①残余尿量；②生化指标:测定血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)等；测定RRF、Kt/V、CCL。动态观察所有患者治疗前、三个月及六个月时RRF变化,并常规监测残余尿量改变、水钠潴留情况(包括颜面、双下肢水肿及浆膜腔积液)等指标。　　 5.材料所有腹膜透析患者均使用美国百特公司1.5％或2.5％的常规乳酸盐透析液及双联系统管路。治疗所用α-酮酸片为德国费森尤斯卡比有限公司产品,600mg/片,总氮36mg,总钙50mg。　　 6.统计学方法:数据以均数±标准差表示,组间指标比较采用T检验。　　 结果:　　 1.一般病例资料α-酮酸组、常规蛋白组各自按性别分组,男性α-酮酸组平均年龄(岁)分别为(53±16.0)、男性常规蛋白组(52±13.5)、女性α-酮酸组(56±21.5)、女性常规蛋白组(57±14.8)；平均腹膜透析时间(月)分别为(10±5.8)、(9±6.5)、(13±8.7)、(12±12.3)；糖尿病(％)分别为18.18％(2/11)、30％(3/10)、22.22％(2/9)、50％(4/8):例数(男/女)α-酮酸组分别为20(11/9)、常规蛋白组18(10/8):CAPD模式为2L/次,3-4次/日。男女组内患者在腹膜透析时间、腹膜透析方式等方面,差异均无显著性(P>0.05)。　　 2.α-酮酸组、常规蛋白组尿量无显著差异。血尿素氮(BUN)、肌酐(scr)、RRF、Kt/V、CCL在α-酮酸组和常规蛋白组间无显著差异。　　 第一章小结:α-酮酸组的尿量、尿素氮、肌酐、残余肾功能与常规蛋白组之间无显著差异。　　 附第三部分:维持性腹膜透析患者血脂特征及相关因素分析　　 目的:描述维持性不卧床腹膜透析(CAPD)患者血脂特征,筛选影响腹膜透析患者血脂的相关因素。　　 方法:对我院腹膜透析中心180例患者血脂水平进行横断面分析；并从29项指标中筛选出可能影响腹膜透析患者血脂水平的因素。　　 结果:72.22％CAPD患者血脂异常。CAPD患者的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、apo-A1、apo-B、apo-E显著增高；apo-A1/apo-B无显著变化；高密度脂蛋白(HDL-c)显著降低。29项指标中筛选出9项:体重、改进SGA分、血红蛋白(HGB)、血糖(Glu)、血白蛋白(Alb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、尿白蛋白浓度、尿蛋白丢失量为影响CAPD患者的血脂水平的因素。　　 结论:CAPD患者呈现高胆固醇、高甘油三酯的血脂特征；包括患者营养状态和尿蛋白的丢失等多个因素影响CAPD患者血脂的水平。　　 附血脂分析小结:　　 1.CAPD患者的一般情况与血脂水平的关系:血脂水平与性别、年龄、身高、BMI、透析龄(月)、原发病、SGA评分、ECOG活动指数、Karnofsky分、尿量无相关关系；血Glu与TG、apoB、apoE有正相关关系；HGB(g/L)与HDL-c、apoA1有正相关关系。血Alb与apoA1/apoB有正相关关系；血BUN与apoE有负相关关系；血Cr与apoB有负相关关系。　　 2.CAPD患者腹膜透析情况与血脂水平的相关关系:血脂水平与每日腹透液使用剂量(L)、1.5％葡萄糖透析液使用剂量(L)、超滤量(ml)、PET类型无相关关系。与24小时混合腹透液葡萄糖浓度(mmol/L)、混合腹透液白蛋白浓度(mg/L)、混合腹透液蛋白丢失量(mg)、夜间留腹透液葡萄糖浓度(mmol/L)、夜间留腹透液白蛋白浓度(mg/L)无相关关系。血脂水平与RRF、n PCR、液体清除量、Kt/V、Ccl无相关关系。尿白蛋白浓度(mg/L)与apoB有正相关关系。尿白蛋白丢失量(mg)与TC、LDL-c有正相关关系。　　 我们的结果提示,评价血脂水平的检测指标TCHOL、TG、HDLC、LDL-C、载脂蛋白B与24小时混合腹透液葡萄糖浓度(m mol/L)、夜间留腹透析液葡萄糖浓度(m mol/L)无相关关系。透析液中葡萄糖的吸收不是血脂升高的主要因素。尿蛋白丢失量对胆固醇的升高作用更为明显。