研究背景颅内动脉瘤系指脑动脉局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起,好发于Willis环及其分支、分叉和弯曲部,多发动脉瘤约占总数的15-20%,颅内动脉瘤根据大小可将其分为微小型动脉瘤、小型动脉瘤、中型动脉瘤、大型动脉瘤和巨大型动脉瘤。动脉瘤发病率居于脑血管意外病人中的第三位,仅次于脑血栓形成及高血压脑出血,也是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因,约85%的SAH是由颅内动脉瘤破裂引起,其致死率和致残率较高,第1次出血病后病死率和致残率达30%左右,而第2次出血的病死率和致残率上升至80%左右,严重危害着国民身体健康。对于临床表现高度怀疑为蛛网膜下腔出血的患者,需要尽快明确其出血原因是否由颅内动脉瘤破裂引起,以及动脉瘤的大小、形态、数量、部位和载瘤动脉的关系,早期的正确诊断及治疗对降低病死率及改善病人预后具有重要的临床意义。随着医学影像技术和计算机技术的飞速发展,开发出便捷易行、创伤小、准确率高、费用低、便于随访的颅内动脉瘤影像学诊断技术成为广大医务工作者研究的主要方向。目前3D-DSA仍是临床上诊断颅内动脉瘤的“金标准”,但它的局限性在于不能显示动脉瘤与颅底骨质之间的空间立体关系,对于血管痉挛严重者或已经完全形成血栓的动脉瘤则难以显示,或者显示的动脉瘤明显小于实际大小,另外DSA是一种创伤性检查,易造成血管痉挛,有损伤动脉内膜,导致血栓脱落等危险,还存在着费用高、放射剂量大、检查时间长、病人不容易接受等缺点,不宜作为普查筛选及术后复查手段。随着计算机技术的飞速发展以及新一代高性能CT机的问世,颅内动脉瘤的影像学诊断技术日益完善。320排CT采用动态容积扫描模式,避免了螺旋扫描患者水平位置运动带来的移动数据误差、图像构成的时间差及重复扫描带来的不必要扫描剂量。320排CT探测器Z轴覆盖范围的增加,使采集时间显著缩短,从而对于有意识障碍不能配合的病人可以避免错层及阶梯状伪影的发生,在短时间内一次获取全脑血管图像,并可以像DSA一样动态观察血流方向,提供血流动力学信息。但随着多排CT技术的发展,特别是320排动态容积CT的出现,进一步提高了颅内动脉瘤的诊断率,相对于DSA,具有方便、快捷、非创伤、费用低廉等优势,对于直径≤5mm的颅内小型动脉瘤(Small Aneurysm, SAN)的筛选、诊断具有重要意义,在某种程度上有取代DSA的趋势,可广泛应用于颅内动脉瘤的筛查以及治疗后复查。目的本研究旨在通过与三维数字减影血管造影(3D-DSA)对比,探讨320排动态容积CT四维血管造影(4D-CTA)对颅内小动脉瘤诊断的准确性,从而评价其在诊断颅内小动脉瘤的临床应用价值,为临床治疗提供可靠依据。方法1一般资料收集2012年1月至2012年4月在我院神经外科住院治疗,因临床表现高度怀疑颅内动脉瘤的185例患者,经3D-DSA确诊为小型动脉瘤(直径≤5mm)患者87例,男39例,女48例。年龄30—78岁,平均55.2岁。有75例破裂动脉瘤患者,出现蛛网膜下腔出血的典型表现(突发剧烈头痛,伴或不伴不同程度意识障碍),其中6例合并单侧动眼神经麻痹；其余12例未破裂动脉瘤患者则表现为间歇性头痛、头晕及一过性黑朦。Hunt—Hess分级：0级12例,Ⅰ级10例,Ⅱ级17例,Ⅲ级29例,Ⅳ级12例,V级7例,Fisher分级：Ⅰ级18例,Ⅱ级34例,Ⅲ级26例,Ⅳ级9例,入院后所有病例均行3D-DSA及320排CTA检查。2检查方法(1)CTA检查：采用东芝公司Aquilion ONE320排CT机。扫描范围自颈1椎体下缘至颅顶,扫描基线与颅底平行,数据采集层厚0.5mm,扫描速度0.35s／r。造影剂为优维显370,采用造影剂团注法,用双筒高压注射器经肘前静脉注射,造影剂注射总量按1.5ml/kg计算.注射速度5.0ml/s,采用bolus tracking技术计算注药延迟时间,运用容积再现(VR)和最大密度投影法(MIP)等后处理方法获得脑血管重建图像。图像分析由两位有经验的神经放射学医师共同完成,并能够在工作站上根据需要任意旋转图像获得最佳观察角度。(2)DSA检查：应用西门子双平板数字减影血管造影机。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置入6F动脉鞘,经动脉鞘插入5F Cordis造影导管,分别选择至左、右颈内动脉和左、右椎动脉,造影摄片。对比剂用量：颈内动脉造影流率6ml/s,总量9ml/次；椎动脉造影流率5ml/s,总量7ml/次；颈内动脉3D造影流率3ml/s,总量18ml/次；椎动脉3D造影流率2.5ml/s,总量15ml/次,使用VR技术进行后处理。由2位神经介入医师共同对图像进行分析。3统计方法(1)以3D—DSA检出SAN数量为标准,计算320排CTA对SAN检出的敏感性、特异性和准确性,采用Kappa检验评价CTA与3D—DSA不同技术之间对动脉瘤检出数量的一致性。(2)测量CTA阅片者和3D-DSA阅片者共同检出的SAN在CTA VR和3D-DSA VR重建图像上的瘤体最大径,比较两者之间的差异,采用配对t检验,按a=0.05检验水准,以P<0.05为有统计学差异。结果1.经3D—DSA检查确诊的87例患者中,共检出99枚小动脉瘤。其中77例患者检出1个小动脉瘤,8例患者检出2个小动脉瘤,2例患者检出3个小动脉瘤。动脉瘤体平均直径为3.3mm,平均瘤颈宽度为2.5mm,其中小于3mm的微小动脉瘤为38个(38.4%)。最终28个小动脉瘤通过开颅手术夹闭,61个通过血管内介入治疗,8个小动脉瘤造影见其形态规则,表面光滑(其中5个动脉瘤位于前循环,3个位于后循环,平均直径为2.9mm),考虑为未破裂动脉瘤,向家属讲明病情后,家属要求保守治疗,嘱病人定期随访,2个动脉瘤因为入院后再次破裂出血导致患者死亡。2.CTA检查87例患者共报告94枚小动脉瘤,与3D—DSA比较,其中92枚动脉瘤位置一致,但出现假阳性2枚,假阴性7枚。2例假阳性患者CTA上均显示为右侧颈内动脉后交通段动脉瘤,但经DSA检查证实为右侧后交通动脉起始部圆锥,对CTA图像进行回顾性分析,重新做图像后处理,扩大阈值范围,后交通动脉局部凸起处可见细小血管发出。CTA漏诊动脉瘤7枚,漏诊动脉瘤部位如下：左侧颈内动脉床突段1枚,左侧颈内动脉眼动脉段1枚,右侧大脑前动脉1枚,基底动脉2枚,左侧椎动脉1枚,右侧椎动脉1枚,漏诊动脉瘤最小直径1.1mm,最大直径2.1mm,均值1.68mm。3.CTA共检出前交通动脉、大脑中动脉及大脑前动脉小动脉瘤共43枚,均与3D-DSA位置一致,敏感性为97.7%；检出颈内动脉颅内段38个小动脉瘤,其中36个与DSA位置一致,敏感性为94.7%,对椎基底动脉正确检出13个,漏检4个,敏感性为76.5%。4.以3D-DSA检出SAN数量为标准,计算320排CTA对SAN检出的敏感性为92.9%,特异性为93.9%,准确性为93.2%,Kappa值为0.83,说明两种技术对小动脉瘤的检出数量有很好的一致性。 CTA VR和3D-DSA VR图像测得瘤体最大径采用配对t检验,P=0.075>0.05,无统计学意义。结论1.320排动态容积CTA相对于DSA,具有方便、快捷、非创伤、费用低廉等优势,对于直径≤5mm的颅内小型动脉瘤的筛选、诊断具有重要意义,可以作为蛛网膜下腔出血或可疑动脉瘤病人的首选检查方法,且风险小,易于被病人所接受,对小动脉瘤直径的测量结果准确可靠,提供的信息可用于指导临床治疗。2.由于重叠血管及骨质结构等的干扰,在颅骨与血管影像分割过程中,易造成信息丢失及图像扭曲,使血管显示不完整或范围受限,因此320排CTA对于颅底小动脉瘤显示的敏感性明显低于大脑前动脉、大脑中动脉等远离颅骨等高密度结构干扰的小动脉瘤。3.320排CTA有时仍会对小于3mm的颅内微小动脉瘤漏诊,因此对于临床表现高度怀疑颅内动脉瘤而CTA检查阴性的患者,仍建议有条件的单位行3D-DSA这一公认为金标准的检查。4.颅内动脉瘤的正确诊断同样要求进行图像后处理的操作者具备良好的神经解剖及颅脑手术学相关方面的知识,同时阅片者的经验和观察方式也是影响CTA诊断准确率的一个重要因素。