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【目的】
本研究的目的是在研判公立医院内部医保精细化管理形势环境和搭建其管理模式理论框架的基础上，围绕管理模式的关键组件分析公立医院内部医保管理运行现状，建立一套公立医院内部医保精细化管理模式评价模型，为选取典型案例研究进行效果检验提供依据；探究公立医院内部医保精细化管理模式对医保方、医院方、医务人员方、患方四类核心利益相关者的影响，实证评估公立医院内部开展精细化管理模式的成效；分析公立医院内部医保精细化管理模式建设中存在的问题，提出优化策略。
【方法】
1、文献计量分析法
通过对国内外相关文献和灰色文献的共词分析、聚类分析和可视化分析等界定公立医院内部医保精细化管理模式内涵，搭建本研究理论分析平台和框架。
2、实证研究法
(1)典型案例研究法。根据文献研究、专家咨询和现场调研，选取28家来自灰色文献的医保精细化管理典型医院和17家来自广东省广州市、福建省三明市、湖北省武汉市、枝江市、荆门市和四川省南充市现场调研的开展医保精细化管理的公立医院，收集医院医保精细化管理实践的相关制度文件、精细化管理措施、医保运行数据、智能审核数据、患者费用、医保管理资源配置等资料进行案例研究。
(2)问卷调查法。问卷调查75名医保科工作人员和1242名医务人员关于医保精细化管理模式感知、工作满意度等情况。
(3)关键知情人访谈。通过文献研究、选题小组讨论、专家咨询等确定访谈提纲，访谈了来自17家公立医院的高层管理人员、医保科及相关职能科室的科主任和医保联络员共56人，内容涵盖医院医保精细化管理模式建设、对医保精细化管理的认识、管理成效、现存的问题及建议等。
3、专家咨询法
邀请对医院医保管理研究有丰富经验的学者、医保部门、卫生行政部门及医院领导共30人召开专家咨询会，对公立医院医保精细化管理模式相关因素进行筛选和采集评分数据。
4、分析方法
利用文献计量分析、内容分析法等构建研究理论框架，界定医院医保精细化管理模式内涵。基于扎根理论的多案例分析法、深度访谈、问卷调查和结果分析管理运行现状。基于多准则模糊评价法构建公立医院医保精细化管理模式评价模型，通过典型样本的纵向比较和典型样本与对照组的横向比较，论证公立医院医保精细化管理实施效果。
【结果】
1、界定了公立医院内部医保精细化管理模式的内涵是一种在精细化管理理念指导下建构起来，由符合新形势的医保管理职能定位、组织结构、医保管理流程、医保管理制度、医保管理工具组成的，具有稳定的内部结构和良好的运行机制的公立医院内部医保管理系统，以高标准、高效果和高质量的实现医保精细化管理目标；并构建了内涵关键管理要素和逻辑关系的管理模式理论框架。
2、梳理了公立医院内部医保精细化管理的运行现状，发现全国各地已有公立医院开展了一定的医保精细化管理实践探索，其中各院在组织结构、流程改造、管理制度建设、精细化管理工具应用等方面的实践探索为本模型评价和模式优化等奠定基础。但是各自重点和方向不一，未建立起系统的院内医保精细化管理模式。
3、构建了一套公立医院医保精细化管理模式评价模型，说明了对于公立医院内部医保精细化管理模式而言管理理念、管理目标和管理人员可以看做是动因因素(R1=0.963;R4=0.502;R2=0.418)；组织构架、管理流程、管理制度、管理工具和运行机制可以看做是医院医保精细化管理模式的结果因素(R5=-0.823;R3=-0.532;R7=0.207;R8=0.198;R6=0.124)；从因素的中心度来说，管理理论、管理目标和管理人员是医院医保精细化管理模式中的三个至关重要的因素(P4=24.039;P1=23.443;P2=22.619)。
4、模型评价表明开展医保精细化管理，医院的医保基金风险发生概率和医保基金实际扣减金额从2015年1月到2019年7月的整体变化呈下降趋势，风险概率从30%下降至7%，医保基金实际扣减金额从2015年月度平均的186.71万元下降至2018年的77.11万元；医院DRGs组数从580组增长至689组，DRGs病组权重大于1的病例数持续上升、权重小于0.5的病例数下降，CMI值从0.83增长至0.99，时间消耗指数从1.1下降至0.94，费用消耗指数从1.05下降至0.87，低风险死亡率从0.31%下降至0.1%；院内的医保精细化管理对提高医务人员认识、满意度、行为规范有一定的积极影响(P＜0.05)；有利于提高患者收益水平和就医满意度(P＜0.05)。
【结论】
1、公立医院内部医保精细化管理模式的内涵是公立医院内部医保精细化管理模式的内涵，是指一种在精细化管理理念指导下建构起来，由符合新形势的医保管理职能定位、组织结构、医保管理流程、医保管理制度、医保管理工具组成的，具有稳定的内部结构和良好的运行机制的公立医院内部医保管理系统，以高标准、高效果和高质量的实现医保精细化管理目标。
2、公立医院医保管理面对复杂的新形势，院内医保管理需要明确作为医、保、患三方的沟通纽带，医保基金的守护者和医院发展的指挥棒的功能定位，建立精细化管理模式，才能更好的扬长避短、应对新形势的机遇与挑战。
3、目前我国已有医院开展医保精细化管理实践探索，为建立起系统的院内医保精细化管理模式及测量评价奠定了基础。
4、在构建的公立医院医保精细化管理模式评价工具及模式因素关系模型中，医保精细化管理理念、管理目标和管理人员可以看做是动因因素，其中管理理念因素对其他因素的影响最大，其次是管理人员、管理目标；组织构架、管理流程、管理制度、管理工具和运行机制可以看做是结果因素，其中管理流程因素受其他因素的影响最大，其次是组织架构、管理工具；从因素的中心度来说，管理理论、管理目标和管理人员是医院医保精细化管理模式中的三个至关重要的因素。
5、医保精细化管理模式能促进医院医保基金风险防控，但目前在医保政策制度的灵活性和适应性方面还需要进一步加强；医保精细化管理模式能促进医院学科能力发展；医保精细化管理能进一步规范医生行为，但还需要进一步改革运行机制以赢得医生认可和提高满意度；医保精细化管理模式能进一步保障患者权益，减轻患者疾病经济负担。
6、当前公立医院内部医保精细化管理模式的构建中还存在忽视精细化管理理念、模式设计的系统性不完整、管理策略与公立医院社会目标和内部发展目标不一致、组织构架和部门沟通协调需进一步优化、缺乏全流程精细化管理等问题。
【创新与不足】
1、创新之处
研究视角的创新：本研究从管理模式构建和优化的角度出发，关注公立医院内部医保管理在形势复杂、机会与挑战并存的环境之下应满足实践需要和科学理论支持的管理模式发展。从精细化管理模式的关键组件的角度提出公立医院内部医保精细化管理模式优化策略。
研究思路的创新：本文以精细化管理理论、激励相容理论、内部控制理论、利益相关者理论和现代组织理论等经典理论为依据，在内涵界定的基础上构建公立医院内部医保精细化管理模式理论框架，为开展实证研究提供理论依据，同时为研究内容和方法的确定提供了支撑。
方法学的创新：本研究利用文献计量、文本分析法和质性研究法等分析专家咨询、关键知情人访谈结果，科学界定医保精细化管理模式内涵、搭建理论框架、总结运行现状和科学发现实践中的问题。利用定量和定性相结合的方法搭建评价模型和管理成效分析。
应用性的创新：本研究梳理和分析了目前公立医院内部医保管理模式实践情况，构建了适应新形势的公立医院内部医保管理新模式，为我国公立医院构建内部医保精细化管理模式提供了指导。
2、不足之处
在实证数据的收集方面，受各地不同医保政策、支付方式、地方财政实际水平的影响，各院所执行的医保政策、面对的医保防控风险和配套的信息化水平、信息系统存在差异，导致部分医院的比较存在差异。
在研究的资料内容方面，所进行的医保数据量化分析基于可识别的风险，有些隐藏于深处的“隐形”风险无法识别并纳入分析。作为本研究分析证据的问卷调查和现场访谈是一种主观感知和判断，数据的客观性可能存在一定局限。
另外，受新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情影响，本研究在公立医院实地调研的样本范围和现场调研内容受到影响，虽然研究已通过大数据进行规避，但希望待疫情结束后通过继续调研提高研究结果的代表性和全面性。
本研究的目的是在研判公立医院内部医保精细化管理形势环境和搭建其管理模式理论框架的基础上，围绕管理模式的关键组件分析公立医院内部医保管理运行现状，建立一套公立医院内部医保精细化管理模式评价模型，为选取典型案例研究进行效果检验提供依据；探究公立医院内部医保精细化管理模式对医保方、医院方、医务人员方、患方四类核心利益相关者的影响，实证评估公立医院内部开展精细化管理模式的成效；分析公立医院内部医保精细化管理模式建设中存在的问题，提出优化策略。
【方法】
1、文献计量分析法
通过对国内外相关文献和灰色文献的共词分析、聚类分析和可视化分析等界定公立医院内部医保精细化管理模式内涵，搭建本研究理论分析平台和框架。
2、实证研究法
(1)典型案例研究法。根据文献研究、专家咨询和现场调研，选取28家来自灰色文献的医保精细化管理典型医院和17家来自广东省广州市、福建省三明市、湖北省武汉市、枝江市、荆门市和四川省南充市现场调研的开展医保精细化管理的公立医院，收集医院医保精细化管理实践的相关制度文件、精细化管理措施、医保运行数据、智能审核数据、患者费用、医保管理资源配置等资料进行案例研究。
(2)问卷调查法。问卷调查75名医保科工作人员和1242名医务人员关于医保精细化管理模式感知、工作满意度等情况。
(3)关键知情人访谈。通过文献研究、选题小组讨论、专家咨询等确定访谈提纲，访谈了来自17家公立医院的高层管理人员、医保科及相关职能科室的科主任和医保联络员共56人，内容涵盖医院医保精细化管理模式建设、对医保精细化管理的认识、管理成效、现存的问题及建议等。
3、专家咨询法
邀请对医院医保管理研究有丰富经验的学者、医保部门、卫生行政部门及医院领导共30人召开专家咨询会，对公立医院医保精细化管理模式相关因素进行筛选和采集评分数据。
4、分析方法
利用文献计量分析、内容分析法等构建研究理论框架，界定医院医保精细化管理模式内涵。基于扎根理论的多案例分析法、深度访谈、问卷调查和结果分析管理运行现状。基于多准则模糊评价法构建公立医院医保精细化管理模式评价模型，通过典型样本的纵向比较和典型样本与对照组的横向比较，论证公立医院医保精细化管理实施效果。
【结果】
1、界定了公立医院内部医保精细化管理模式的内涵是一种在精细化管理理念指导下建构起来，由符合新形势的医保管理职能定位、组织结构、医保管理流程、医保管理制度、医保管理工具组成的，具有稳定的内部结构和良好的运行机制的公立医院内部医保管理系统，以高标准、高效果和高质量的实现医保精细化管理目标；并构建了内涵关键管理要素和逻辑关系的管理模式理论框架。
2、梳理了公立医院内部医保精细化管理的运行现状，发现全国各地已有公立医院开展了一定的医保精细化管理实践探索，其中各院在组织结构、流程改造、管理制度建设、精细化管理工具应用等方面的实践探索为本模型评价和模式优化等奠定基础。但是各自重点和方向不一，未建立起系统的院内医保精细化管理模式。
3、构建了一套公立医院医保精细化管理模式评价模型，说明了对于公立医院内部医保精细化管理模式而言管理理念、管理目标和管理人员可以看做是动因因素(R1=0.963;R4=0.502;R2=0.418)；组织构架、管理流程、管理制度、管理工具和运行机制可以看做是医院医保精细化管理模式的结果因素(R5=-0.823;R3=-0.532;R7=0.207;R8=0.198;R6=0.124)；从因素的中心度来说，管理理论、管理目标和管理人员是医院医保精细化管理模式中的三个至关重要的因素(P4=24.039;P1=23.443;P2=22.619)。
4、模型评价表明开展医保精细化管理，医院的医保基金风险发生概率和医保基金实际扣减金额从2015年1月到2019年7月的整体变化呈下降趋势，风险概率从30%下降至7%，医保基金实际扣减金额从2015年月度平均的186.71万元下降至2018年的77.11万元；医院DRGs组数从580组增长至689组，DRGs病组权重大于1的病例数持续上升、权重小于0.5的病例数下降，CMI值从0.83增长至0.99，时间消耗指数从1.1下降至0.94，费用消耗指数从1.05下降至0.87，低风险死亡率从0.31%下降至0.1%；院内的医保精细化管理对提高医务人员认识、满意度、行为规范有一定的积极影响(P＜0.05)；有利于提高患者收益水平和就医满意度(P＜0.05)。
【结论】
1、公立医院内部医保精细化管理模式的内涵是公立医院内部医保精细化管理模式的内涵，是指一种在精细化管理理念指导下建构起来，由符合新形势的医保管理职能定位、组织结构、医保管理流程、医保管理制度、医保管理工具组成的，具有稳定的内部结构和良好的运行机制的公立医院内部医保管理系统，以高标准、高效果和高质量的实现医保精细化管理目标。
2、公立医院医保管理面对复杂的新形势，院内医保管理需要明确作为医、保、患三方的沟通纽带，医保基金的守护者和医院发展的指挥棒的功能定位，建立精细化管理模式，才能更好的扬长避短、应对新形势的机遇与挑战。
3、目前我国已有医院开展医保精细化管理实践探索，为建立起系统的院内医保精细化管理模式及测量评价奠定了基础。
4、在构建的公立医院医保精细化管理模式评价工具及模式因素关系模型中，医保精细化管理理念、管理目标和管理人员可以看做是动因因素，其中管理理念因素对其他因素的影响最大，其次是管理人员、管理目标；组织构架、管理流程、管理制度、管理工具和运行机制可以看做是结果因素，其中管理流程因素受其他因素的影响最大，其次是组织架构、管理工具；从因素的中心度来说，管理理论、管理目标和管理人员是医院医保精细化管理模式中的三个至关重要的因素。
5、医保精细化管理模式能促进医院医保基金风险防控，但目前在医保政策制度的灵活性和适应性方面还需要进一步加强；医保精细化管理模式能促进医院学科能力发展；医保精细化管理能进一步规范医生行为，但还需要进一步改革运行机制以赢得医生认可和提高满意度；医保精细化管理模式能进一步保障患者权益，减轻患者疾病经济负担。
6、当前公立医院内部医保精细化管理模式的构建中还存在忽视精细化管理理念、模式设计的系统性不完整、管理策略与公立医院社会目标和内部发展目标不一致、组织构架和部门沟通协调需进一步优化、缺乏全流程精细化管理等问题。
【创新与不足】
1、创新之处
研究视角的创新：本研究从管理模式构建和优化的角度出发，关注公立医院内部医保管理在形势复杂、机会与挑战并存的环境之下应满足实践需要和科学理论支持的管理模式发展。从精细化管理模式的关键组件的角度提出公立医院内部医保精细化管理模式优化策略。
研究思路的创新：本文以精细化管理理论、激励相容理论、内部控制理论、利益相关者理论和现代组织理论等经典理论为依据，在内涵界定的基础上构建公立医院内部医保精细化管理模式理论框架，为开展实证研究提供理论依据，同时为研究内容和方法的确定提供了支撑。
方法学的创新：本研究利用文献计量、文本分析法和质性研究法等分析专家咨询、关键知情人访谈结果，科学界定医保精细化管理模式内涵、搭建理论框架、总结运行现状和科学发现实践中的问题。利用定量和定性相结合的方法搭建评价模型和管理成效分析。
应用性的创新：本研究梳理和分析了目前公立医院内部医保管理模式实践情况，构建了适应新形势的公立医院内部医保管理新模式，为我国公立医院构建内部医保精细化管理模式提供了指导。
2、不足之处
在实证数据的收集方面，受各地不同医保政策、支付方式、地方财政实际水平的影响，各院所执行的医保政策、面对的医保防控风险和配套的信息化水平、信息系统存在差异，导致部分医院的比较存在差异。
在研究的资料内容方面，所进行的医保数据量化分析基于可识别的风险，有些隐藏于深处的“隐形”风险无法识别并纳入分析。作为本研究分析证据的问卷调查和现场访谈是一种主观感知和判断，数据的客观性可能存在一定局限。
另外，受新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情影响，本研究在公立医院实地调研的样本范围和现场调研内容受到影响，虽然研究已通过大数据进行规避，但希望待疫情结束后通过继续调研提高研究结果的代表性和全面性。