研究一:剖宫产瘢痕妊娠术中大出血危险因素的竞争风险回归分析研究背景与目的:剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy,CSP)是指妊娠组织着床并种植在既往剖宫产瘢痕处,是剖宫产术后远期并发症之一。近年来,随着我国计划生育政策的转变二孩政策全面放开,加之此前近十年的高剖宫产率,导致我国CSP发生率明显上升,且远远高于世界上的其他国家。由于CSP的治疗尚处于探索阶段,针对不同患者其最佳治疗时机及方案无统一指南,因患者瘢痕妊娠程度不一,盲目采用常规治疗方法可能发生难以控制大出血、子宫破裂、子宫切除等严重并发症,甚至危及生命。近年来,国内外已有学者对CSP发生可能危险因素进行相关研究,包括:多次剖宫产、瘢痕部位缺损、臀位剖宫产、子宫单层缝合等。临床上发现部分CSP患者仅需实施普通人流手术便可治愈,但仍部分患者清宫过程中发生难以控制的大出血,导致子宫切除,这将对女性患者带来严重的身心伤害,引起重大医患纠纷。但关于部分CSP患者发生大出血等严重并发症的危险因素研究文献报道甚少。鉴于我国CSP患者逐年攀升,且治疗失败后的严重后果,中华医学会计划生育分会(2014)提出了CSP治疗原则是及时终止妊娠、去除病灶、减少并发症、保障患者安全。由于国际上尚无统一治疗指南,不同国家、不同医院、甚至不同医生针对该疾病的治疗手段不一。因此,本课题选择实施腹腔镜手术和子宫动脉栓塞术两种治疗手段的两组CSP患者进行研究,通过对临床病例资料的回顾性分析,探寻剖宫产瘢痕妊娠大出血的独立危险因素。研究方法:回顾性收集第三军医大学第一附属医院及第二附属医院妇产科2008年至2014年间共1084例剖宫产瘢痕妊娠患者病例资料,经过排除标准筛选后,共767例剖宫产瘢痕妊娠患者纳入研究,第三军医大学第二附属医院住院行子宫动脉栓塞术/栓塞术后+MTX化疗的剖宫产术后瘢痕妊娠病例563例为初模组,其中253例行子宫动脉栓塞术+MTX化疗(外院清宫失败转诊或栓塞术后清宫大出血者)为高危组(High-Risk group),310例行子宫动脉栓塞术+清宫术为低危组(Low-Risk gruop),运用该医院563例建立风险预测的初始模型(Model 1);第三军医大学第一附属医院住院行腹腔镜下清宫术/病灶清除术剖宫产术后瘢痕妊娠病例204例为校模组,其中32例行腹腔镜监视下清宫失败中转腹腔镜下病灶清除术为高危组,为避免术中大出血清除病灶前先行双侧子宫动脉节扎,清除病灶后修补子宫下段。172例行腹腔镜监视下清宫术为低危组,运用该医院204例矫正模型一(Model1),建立矫正后模型二(Model2)。该研究采用SPSS 20.0统计软件包进行数据分析,运用t检验、?2检验进行单因素分析,多因素分析采用Binary Logistic回归方法对上述参数进行分析,筛选出剖宫产瘢痕妊娠大出血的独立危险因素,检验水准p<0.05。对最终进入方程的参数获取受试者工作特异性曲线(Receiver Operating characteristic Curve,ROC)用来检验模型的预测效能,比较二者ROC曲线下面积(Area Under roc Curve,AUC),采用AUC大者建立剖宫产瘢痕妊娠大出血风险预测的回归模型,取双尾检验P<0.01为差异有统计学意义。结果:本研究共纳入767例病人大出血总发生率为37%,其中初模组563例病人中,大出血发生率为45%,共有253例病人发生大出血。校模组204例病人中,大出血发生率为16%,共有32例病人发生大出血。通过单因素分析发现初模组剖宫产瘢痕妊娠大出血的危险因素(高危组vs.低危组)包括:年龄(岁)(31.36±5.52vs.32.30±5.24,t=2.052,P=0.041)、距前次剖宫产间隔时间(年)(4.99±3.76vs.5.72±4.14,t=2.185,P=0.029)、停经时间(天)(60.01±18.49vs.49.71±10.42,t=49.71±10.42,P=0.000)、早孕期阴道流血(有/无)(175/78vs.176/134,?2=9.118,P=0.003)、超声分型(包块型/孕囊型)(116/137vs.12/298,?2=12.298,P=0.000)、超声测量病灶最大径线(mm)(37.76±20.27vs.23.72±12.58,t=9.609,P=0.000)、胎心搏动(无/有)(159/58vs.120/190,?2=16.054,P=0.000)、β-血清促绒毛性腺激素值(β-Human Chorionic Gonadotropin,β-HCG)(m IU/m L)(41270.49±65301.50vs.855440.40±307412.07,t=2.463,P=0.014)、包块与膀胱间肌层厚度(mm)(2.19±2.06vs.3.20±2.01,t=5.824,P=0.000);两组职业、孕次、产次、人流次数(P>0.05)差异无统计学意义。纳入模型一(Model1)回归方程的4个独立危险因素:年龄较小(OR=0.961,P=0.038)、停经时间长(OR=1.018,P=0.050)、超声分型为包块型(OR=11.802,P=0.000)、超声测量病灶最大径线大(OR=1.018,P=0.038)。校模组剖宫产瘢痕妊娠大出血的危险因素(高危组vs.低危组)包括:职业(无/有)(21/11vs.76/90,?2=4.972,P=0.026)、停经时间(天)(70.94±24.90 vs.51.47±12.60,t=4.332,P=0.000)、超声分型(包块型/孕囊型)(16/16vs.3/169,?2=74.385,P=0.000)、超声测量病灶最大径线(mm)(41.59±16.92 vs.27.35±11.90,t=4.332,P=0.000)、胎心搏动(无/有)(8/24 vs.96/76,?2=74.385,P=0.000);两组年龄、孕次、剖宫产次、人流次数、距前次剖宫产间隔时间、早孕期阴道流血、β-HCG值(P>0.05)差异无统计学意义。通过校正模型一(Model1)后纳入模型二(Model2)回归方程的5个危险因素:年龄较小(OR=0.961,P=0.035)、无职业(OR=0.915,P=0.670)停经时间长(OR=1.018,P=0.049)、超声分型(包块型)(OR=11.802,P=0.000)、超声测量病灶最大径线(OR=1.018,P=0.038)。其中职业(P>0.05)不是独立危险因素,其余4个(P<0.05)为独立危险因素。Model1和Model2预测大出血的效能相当,AUC1=AUC2=0.773(P<0.05),差异无统计学意义。Model1截断值P=0.4420。结论:分析Model1及Model2各自回归方程,得出职业这一危险因素对计算高危型CSP患者(职业=0)总体风险概率的计算无影响。因此,采用Model1剖宫产瘢痕妊娠大出血的4独立危险因素是:年龄较小、停经时间长、超声分型(包块型)、超声测量病灶径线大。基层医院临床医师应对具备上述危险因素的CSP患者尽早识别并转诊到具备治疗大出血风险CSP能力的上级医院。研究二:剖宫产瘢痕妊娠术中大出血预测列线图模型建立研究背景与目的:随着医疗技术的发展,特别是超声和核磁仪器显像技术的提高;临床医生对CSP认识提高和经验积累,临床上对CSP诊断准确率大幅提升,且确诊孕周明显提前。第二章已提到CSP治疗手段多种多样,并非所有患者都需要腹腔镜监视下或子宫动脉栓塞后清宫治疗,究竟何种类型的患者选择何种治疗手段才能达到既保障患者安全又不浪费医疗资源?需要临床医生术前对患者进行大出血风险评估,针对高风险患者采用腹腔镜监视下或子宫动脉栓塞后清宫治疗或手术治疗,低风险者超声监视下清宫即可。目前国际上尚无高质量大样本循证医学报道。针对目前研究现状及上述临床问题,为最大限度减少严重并发症发生,保障患者安全,改善预后,期望通过科学的方法预测CSP患者发生大出血的概率,对患者实施分层管理,分级救治,对高危患者及时实施有效转诊。在第二章研究得出剖宫产瘢痕妊娠大出血的独立危险因素基础上,通过第三章研究建立预测剖宫产瘢痕妊娠大出血的列线图模型,并验证预测模型的准确性。期望能为CSP大出血的发生和防治提供参考,有助于减少CSP大出血的发生,有效降低严重并发症发生。研究方法:根据第二章得出的Model1回归方程,计算随机抽取20例CSP已知治疗结局的CSP患者具体风险概率,验证Model1的检出阳性率。运用R统计软件,在4个剖宫产瘢痕妊娠大出血独立危险因素的基础上建立能预测患者大出血概率的列线图模型。运用直观诺模图(Predictive graphic nomogram)得出患者具体的大出血风险概率值及分值。结果:Model1的AUC1=0.773,介于0.7-0.9之间,表明该模型预测大出血风险的效能较高。通过20例样本验证,Model1截断值P=0.4420能准确的筛出剖宫产瘢痕妊娠大出血患者(检出阳性率100%)。结论:本研究建立预测剖宫产瘢痕妊娠大出血发生概率的列线图模型,通过该模型对CSP患者治疗前进行很好的个体化预测,得出患者具体概率值,指导临床医师选择最佳治疗方案,改善患者的疗效和预后。同时,通过患者及时诊断、有效转诊,推动医院分级诊疗制度的建立。