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研究背景:肝癌是严重威胁人类健康的最常见恶性肿瘤之一,其发病率排在恶性肿瘤的第六位,并且死亡率排在第二位。肝癌中大部分是肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）,占肝癌的90%以上。HCC恶性度高预后极差,多数在诊断时已是中晚期,失去了根治性手术的机会,而且术后易早期复发和转移。目前,以PD-1免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗给晚期肿瘤患者带来了新的曙光,被认为是治愈肿瘤的希望,但其对实体瘤的有效率仅为20%左右。PD-1抑制剂的应用使一些晚期HCC患者获益,但不是全部。什么样的HCC患者适合PD-1抑制剂免疫治疗,或者说如何早期预判HCC患者对PD-1抑制剂治疗有反应目前临床上还缺乏早期灵敏的判断指标。目的:通过外周血淋巴细胞表型分析,研究其对预测晚期HCC患者PD-1抑制剂免疫治疗疗效及生存预后的作用,以帮助指导晚期HCC的精准免疫治疗。方法:回顾性分析2020年10月至2021年12月于吉林大学中日联谊医院收治的41例经PD-1/PD-L1抑制剂治疗的晚期HCC患者的一般临床资料,包括患者的性别、年龄、肿瘤分期、Child-Pugh分级、有无射频或消融、乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen,HBs Ag）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）水平、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase,AST）水平、异常凝血酶原（PIVKA-II）和甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）水平等,并且搜集所有患者接受PD-1抑制剂治疗前、治疗后3周和6周（0w、3w、6w）三个不同时间点外周血淋巴细胞分型中T淋巴细胞CD4+与CD8+结果,并计算CD4+/CD8+T细胞比值,3周和0周CD8+T淋巴细胞比值(CD8+T3W/0W)、6周和3周CD8+T淋巴细胞比值(CD8+T6W/3W)以及NK（CD56+）细胞的基线特征及动态变化。采用SPSS 26.0、Graph Pad Prism 8.3.0等统计学软件进行数据分析与绘图。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线计算PD-1抑制剂治疗前、治疗后3周和6周的CD4+/CD8+T比值以及各患者CD8+T3W/0W、CD8+T6W/3W比值预测疗效和预后的最佳截点,然后根据最佳截点值进行相关分组。其中计量资料用配对t检验进行分析,计数资料以率（%）表示,分类变量使用χ~2检验及logistic回归多因素分析。疗效分析中,疾病控制率（disease control rate,DCR）和客观反应率（objective response rate,ORR）根据分组分别先采用单因素卡方检验,然后将有统计学意义的单因素变量纳入到logistic多因素回归分析中,分析特定因素对DCR和ORR的相关影响。生存分析中,以无疾病进展生存时间（progress free survival,PFS）、总生存时间（overall survival,OS）为主要研究终点,分别用单因素COX回归分析计算出有意义的变量,然后将单因素分析有意义的变量纳入COX多因素比例回归模型,分析影响肝癌患者PFS、OS的独立预后因素。采用Kaplan-Meier法绘制OS及PFS曲线,并采用Log-rank检验对生存曲线进行组间比较。P＜0.05认为具有统计学意义。结果:首先根据PD-1抑制剂治疗前、治疗后3周和6周的外周血T淋巴细胞CD4+T/CD8+T比值与疗效结果分别绘制ROC曲线,确定CD4+T/CD8+T值的最佳截点值是1.335,敏感性是75%,特异性是69%,曲线下面积是0.751,最大约登指数是0.442;0周时按照截断值进行分组:CD4+T/CD8+T≥1.33组（13例）和CD4+T/CD8+T＜1.33组（28例）,3周时按照截断值进行分组:CD4+T/CD8+T≥1.33组（25例）和CD4+T/CD8+T＜1.33组（16例）;6周时按照截断值进行分组:CD4+T/CD8+T≥1.33组（25例）和CD4+T/CD8+T＜1.33组（16例）。CD8+T淋巴细胞根据配对t检验,比较各个患者0w、3w、6w之间的相关性,结果显示0w和3w有相关性（p=0.014）,遂行CD8+T3W/0W与疗效结果绘制ROC曲线,确定CD8+T3W/0W值的最佳截点值是1.07,敏感性是60.7%,特异性是81%,曲线下面积是0.725,最大约登指数是0.418;NK（CD56+）首先根据配对t检验,统计分析结果显示0w和3w（p=0.774）,3w和6w（p=0.735）之间并没有统计学差异,随后再次根据患者的疗效结果进行分组,结果显示有反应和无反应组之间在0w（p=0.047）和6w（p=0.008）都具有统计学差异,3w（p=0.17）无统计学差异,我们将6w和0w之间的差值进行t检验,最终结果显示无统计学差异（p=0.205）;累积疗效分析结果显示41例HCC患者中,没有人达到CR（complete response）,12例达到PR（partial response）,14例达到SD（stable disease）,15例PD（progressive disease）,ORR和DCR分别为29.2%（12/41）和63.4%（26/41）;通过χ~2检验分析影响疗效的多种因素,结果显示Child-Pugh分级（P=0.037）、肿瘤分期（P=0.027）、TACE或者消融（P=0.05）、CD4+T/CD8+T3w（P=0.007）、CD4+T/CD8+T6w（P=0.044）和CD8+T3W/0W（P=0.012）对DCR有显著影响,CD4+T/CD8+T3w（P=0.005）、CD4+T/CD8+T6w（P=0.0021）与ORR显著相关;多因素Logistic回归分析显示,CD4+T/CD8+T3w≥1.33（OR=7.777,95%CI:1.077-56.144）组与更高的DCR相关（P=0.042）,CD4+T/CD8+T3w≥1.33（OR=10.92395%CI:1.136-105.015）组与更高的ORR显著相关（P=0.038）;生存分析结果显示,总人群的中位PFS及OS分别为5.3个月（95%CI:4.264-5.824）和10.5个月（95%CI:8.036-10.748）。对PFS及OS分别进行单因素与多因素Cox回归分析,PFS单因素的结果显示肿瘤分期、TACE和消融、CD4+T/CD8+T3w≥1.33、CD4+T/CD8+T6w≥1.33、CD8+T3W/0W≥1.07组患者PFS较长;多因素结果显示CD4+T/CD8+T3w≥1.33组（HR=0.349,95%CI:0.146-0.834,P=0.018）患者疾病进展风险较低;OS单因素的结果显示CD4+T/CD8+T3w≥1.33、CD4+T/CD8+T6w≥1.33组患者OS较长,多因素结果显示CD4+T/CD8+T3w＜1.33组（HR=0.344,95%CI:0.130-0.912,P=0.032）患者患者死亡风险更高。结论:1.在晚期HCC患者中,CD4+T/CD8+T淋巴细胞比值是免疫治疗反应的有效预测因子,在初次治疗后第3周时外周血T淋巴细胞CD4+/CD8+T≥1.33提示对PD-1抑制剂反应较好,往往与良好的预后相关。2.外周血淋巴细胞CD8+T3W/0W≥1.07提示与HCC免疫治疗良好的预后相关。3.NK（CD56+）细胞的动态变化在晚期肝癌患者对免疫治疗的反应中无统计学差异,其基线分布存在统计学差异,提示NK细胞在肿瘤早期即产生免疫应答且存在个体差异,但PD-1抑制剂免疫治疗对NK细胞介导的天然免疫影响不明显。