论文部分内容阅读
目的:通过调查杭州市妇产科医院入院孕妇妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）的患病情况,探讨GDM患病的相关因素以及关键危险因素间的交互作用对患病风险的影响;通过产后随访,了解GDM患者与非GDM孕妇产后3年糖、脂代谢水平及人体体成分的状况,比较两组人群产后各代谢指标的差异,分析GDM孕妇产后发生糖脂代谢异常的风险性,以期为GDM的预防和管理提供依据,并为GDM产后随访干预提供参考。方法:对于2017年3月至2018年7月在杭州市妇产科医院住院分娩并定期进行产检的孕妇进行招募。本研究中所有孕妇均签署知情同意书,并获得杭州市妇产科医院伦理委员会批准并支持（伦理审查编号:201800901）。选取其中病例资料完整的GDM孕妇作为病例组,以年龄（±2岁）作为匹配因素,按1:3匹配选取对照。以一般人口学资料、妊娠相关因素、本次妊娠因素为自变量,GDM患病为因变量进行初步分析后,对与疾病可能有关的风险因素展开深入探索;对上述病例资料完整的GDM孕妇进行产后3年的追踪随访,另随机选取同时期的孕期非GDM的孕妇进行同步随访。收集所有随访对象的糖尿病家族史、母乳喂养情况以及产后3年的体成分、各项代谢指标。采用SPSS 26.0,SAS 9.4,GMDR 0.9等软件对数据进行统计学分析。通过t检验、χ~2检验、Fisher精确检验比较不同类型变量在病例组和对照组的差异。采用限制性立方样条模型（restricted cubic splines,RCS）分析孕期游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine,FT3）与游离甲状腺素（free thyroxine,FT4）比值与GDM之间可能的关联性。调整混杂因素,运用Logistic回归进行风险因素-疾病之间的关联分析,计算出比值比（odds ratio,OR）、相对危险度（relative risk,RR）及95%可信区间（confidence interval,CI）;运用叉生分析法和广义多因子降维法（general multifactor dimensionality reduction,GMDR）探讨关键风险因素间的交互对GDM发病的作用,计算出交互作用指数（the synergy index,S）、交互作用归因比（attributable proportion of interaction,AP）、超额相对危险度（relative excess risk of interaction,RERI）以及相应的95%CI。所有结果以P＜0.05为差异存在统计学意义。结果:1.GDM患病情况调查:本次研究自2017年3月至2018年7月共纳入2703名孕妇,其中GDM患者共367人,按照国际糖尿病与妊娠研究组（the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG）的诊断标准,此次研究GDM的患病率为13.6%（367/2703）。2.GDM患病的相关危险因素分析:选取其中病案资料完整的232例为病例组（GDM组）,对照组为696例。分析发现GDM组中孕前超重或肥胖的人群比例明显高于对照组（43.1%比13.6%,P＜0.001）,高甘油三酯者的比例高于对照组（49.6%比5.6%,P＜0.001）;在调整了年龄、流产史和孕次因素后,RCS分析结果显示,随着FT3/FT4比值的增大,其与GDM的关联强度呈上升趋势,其中FT3/FT4≥0.502是GDM患病的风险因素,而当FT3/FT4＜0.502时,其对GDM呈现“保护性”;Logistic回归结果表明,FT3/FT4≥0.502的孕妇比FT3/FT4＜0.502的孕妇患GDM的风险更高（校正OR=4.162,95%CI=2.974～5.852,P＜0.001）。与非超重或肥胖者相比,孕前超重或肥胖者更易患GDM（校正OR=4.685,95%CI=3.329～6.594,P＜0.001）。孕期高甘油三酯者患GDM的风险是甘油三酯水平正常者的1.776倍（校正OR=1.735,95%CI=1.282～2.348,P＜0.001）。3.各因素间的交互作用分析:叉生分析交互研究结果显示,在加法模型中发现超重或肥胖与FT3/FT4≥0.502之间存在有统计学意义的正交互作用（S=2.454,95%CI=1.374～4.382,P=0.002;AP=0.550,95%CI=0.322～0.777,P＜0.001;RERI=7.586,95%CI=1.883～13.289,P=0.009）;高甘油三酯水平和FT3/FT4≥0.502之间存在有统计学意义的正交互作用（S=1.724,95%CI=1.002～2.968,P=0.049;AP=0.348,95%CI=0.081～0.614,P=0.010;RERI=2.021,95%CI=0.064～3.978,P=0.043）;GMDR模型分析表明,孕前体质量指数（body mass index,BMI）、FT3/FT4比值和甘油三酯水平之间存在具有统计学意义的交互作用（P＜0.001）。4.产后3年的代谢转归及体成分比较:对上述病例资料完整的232例GDM孕妇进行产后3年的追踪随访,成功随访115例;另随机选取同时期的孕期非GDM的孕妇进行同步随访,成功随访105例。结果发现在产后3年,GDM患者糖代谢异常检出率显著高于非GDM组的妇女（25.2%比5.7%,P＜0.001）,其中GDM组中糖尿病前期占21.7%,糖尿病占3.5%;GDM组产后的甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平均高于非GDM组,并且GDM组中血脂代谢异常的检出率也明显高于非GDM组（18.3%比6.7%,P=0.010）;与非GDM组相比,GDM组妇女产后发生糖、脂代谢异常的RR值分别为4.413和2.731。体成分分析结果中,GDM组妇女产后3年的平均BMI、体脂率及内脏脂肪均明显高于非GDM组（均P＜0.05）。5.GDM病史与产后糖代谢异常的关联分析:多因素非条件性的Logistic回归分析显示,生育年龄、产后BMI、GDM病史均是产后糖代谢异常的独立危险因素,其中GDM病史的关联强度最大（OR=4.952,95%CI=1.774～13.820,P=0.002）。并且在调整了本研究中所有可能的混杂因素后,GDM病史对产后糖代谢异常的影响仍存在统计学意义（OR=3.883,95%CI=1.479～10.194,P=0.006;OR=4.328,95%CI=1.445～12.962,P=0.009）。结论:1.本研究中2017年3月至2018年7月杭州市妇产科医院入院孕妇的GDM患病率为13.6%（367/2703）;2.孕前BMI、孕期血脂、甲状腺功能与GDM的发病相关。其中孕前超重或肥胖、孕期高甘油三酯、FT3/FT4≥0.502是GDM发病的危险因素;3.交互作用结果显示:FT3/FT4≥0.502与孕前超重或肥胖、孕期高甘油三酯均存在正交互作用,协同影响GDM发病;4.有GDM病史的妇女产后发生糖、脂代谢异常的风险均增加;5.生育年龄≥35岁、BMI≥23.00 kg/m~2、有GDM病史均是妇女产后发生糖代谢异常的独立危险因素。