研究背景周围型动脉闭塞症(PAOD)是指多种原因导致周围动脉狭窄,甚至发生闭塞,使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死的疾病。PAOD是一种全身性疾病,可累及腹主动脉、下肢动脉、颈动脉、肾动脉及肠系膜动脉等,尤其好发于大、中型动脉,如腹主动脉下端、髂动脉、股动脉及胭动脉等,而在下肢动脉病变中,腘、股动脉以上病变占60%以上,上肢动脉很少发生。动脉的分支处是本病的好发部位。动脉发生狭窄或闭塞后,导致远端的血流减少,引起相应的脏器或肢体供血不足的症状。PAOD最常见的病因是动脉粥样硬化,多见于中、老年人。糖尿病也是PAOD发病的重要原因之一,可使其发生的危险增加2-4倍,12%-20%的PAOD患者有糖尿病。另外肥胖、维生素缺乏、微量元素平衡失调等因素都与动脉粥样硬化有一定的关系。近10多年来,随着经济社会快速发展,人民群众的生活水平不断提高,我国人口老龄化问题日趋明显,加之不合理膳食结构和不良生活方式以及社会竞争压力、环境变化等等综合效应,PAOD的发病已成逐年增多趋势,并成为常见的血管疾病之一。因此,如何及时和准确地诊断PAOD,对于该病的早期有效治疗尤为重要,可以最大程度地降低该病危害,缩短治疗病程,减轻患者痛苦和负担。临床上常根据患者症状和体征将PAOD分成4级：轻度间歇性跛行,中重度间歇性行,静息痛和溃疡形成。并依此选择治疗方案,但所有这些都是间接征象,不能准确显示动脉狭窄、闭塞及侧枝循环形成的具体情况,而且有时候与病变的实际情况相去甚远,对于多元、细化治疗的今天是远远不够的。随着科技迅速发展,影像学检查为PAOD的诊疗提供了准确、直观的客观依据。主要包括彩色多普勒超声检查、DSA、CTA和MRA,各种检查方法又各有各自的优势和局限性。MRA技术历经了很长时间的发展和进步,从不用对比剂的TOF、PC法到注射对比剂的3D DCE MRA,克服了非层流产生的伪影,空间分辨力也大大提高了,并能同时提供较高的组织分辨力。因此,近几年3D DCE MRA的应用越来越多,但究竟其在PAOD分级诊断中价值如何,1.5T扫描仪与3.0T扫描仪之间有无差异,目前少有研究。第一部分1.5T和3.0T扫描仪行下肢动脉3D DCE MRA的可行性研究及图像质量比较1研究目的通过对1.5T和3.0T扫描仪所得PAOD患者下肢动脉3D DCE MRA图像的质量分析和比较,评价各自可行性、可重复性及扫描中注意事项。2材料和方法2.1临床资料：1.5T组25例,其中男18例,女7例,年龄33～72岁,平均58.1岁；3.0T组35例,其中男23例,女12例,年龄36～78岁,平均56.1岁。2.2检查方法：1.5T组行小剂量团注试验法3D DCE MRA,采用3D FLASH序列。3.0T组行实时扫描透视触发法3D DCE MRA,采用FSPGR序列。两组均利用康高公司的双筒高压注射器和北陆公司生产的对比剂钆喷替酸葡甲胺(磁显葡胺)35ml,将对比剂分为团注剂量和维持剂量两部分,注射速率分别为1.5ml/s和0.7ml/s(1.5T组)；2.0ml/s和0.5ml/s。将减影后的图像行MIP重组,得到以动脉显示为主的图像,分别由两位富有经验的MR医师对图像质量进行双盲评分,评分标准参照Danias等提出的5分计分法,然后进行观察者评分之间一致性检验和两组图像质量比较。2.3统计学方法：采用SPSS17.0统计软件,两位医师评分之间的一致性采用Kappa检验。图像质量之间的比较分别应用配对样本t检验进行组内比较和独立样本t检验进行组间比较。P＜0.05作为有统计学意义的检验标准。3结果3.1观察者评分之间一致性检验：经Kappa检验,1.5T组和3.0T组盆腔段和小腿段两位观察者评分一致性均达高度一致(1.5T组Kappa值分别为0.689和0.632；3.0T组Kappa值分别为0.643和0.727),大腿段评分一致性为中度(1.5T组Kappa值为0.565；3.0T组Kappa值为0.580)。3.2血管显示情况评价：1.5T组和3.0T组三段血管显示均良好,盆腔段和大腿段之间差异无统计学意义(1.5T组t=0.327,P=0.746；3.0T组t=0.239,P=0.812),两段与小腿段之间比较差异均具有统计学意义(1.5 T组分别为t=4.370和5.000,P=0.000和0.000；3.0T组分别为t=4.199和4.351,P=0.000和0.000)。1.5T组和3.0T组之间比较,三段血管显示情况之间差异均无统计学意义(盆腔段：t=0.593,P=0.556；大腿段：t=0.261,P=0.795；小腿段：t=1.095,P=0.278),但3.0T组得分均略高于1.5T组。两组中小腿段均有少数出现静脉污染,3.0T组出现例数少于1.5T组。第二部分3D DCE MRA技术在PAOD分级中的价值评价1.研究目的通过对3D DCE MRA对PAOD下肢动脉狭窄程度分级与临床分级和DSA/手术结果的对照研究,探讨3D DCE MRA技术在PAOD分级中的应用价值。2.材料与方法2.1研究对象：所入选对象为60例临床怀疑PAOD来我所行3D DCE MRA检查,并拟行DSA或手术者。其中2005.10至2007.06期间患者25例采用1.5 T扫描仪,2007.06至2010.03期间患者35例采用3.0T扫描仪。2.2检查方法：扫描方法、对比剂应用方法及图像后处理方法同第一部分。2.3研究方法2.3.1动脉节段分析法：将靶动脉分为腹主动脉下段、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股动脉、股深动脉、股浅动脉、胭动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉11个节段进行分析。3.0T组增加足背动脉,共12个节段。2.3.2动脉狭窄程度评价：按照国际通行的外周血管狭窄分级法将下肢动脉狭窄程度分为5级：正常(无狭窄)、轻度狭窄(狭窄程度<50%)、中度狭窄(50%～74%)、重度狭窄(75%～99%)、闭塞。分别由两位富有经验的MR医师进行双盲法测得3D DCE MRA动脉狭窄程度,将两位所测数据的平均值作为该动脉节段的狭窄程度。。DSA动脉狭窄程度由设备中的测量软件自动测量得出,手术结果从血管外科手术记录中获得。2.3.3 3D DCE MRA诊断PAOD狭窄程度准确性评价：以DSA结果／手术结果为金标准,分别以患者和动脉节段为研究对象,将3D DCE MRA结果与临床分级和DSA/手术结果分级进行比较,计算3D DCE MRA诊断PAOD的总符合率、诊断各级别狭窄的符合率以及高估率、低估率,评价3D DCE MRA在PAOD分级中的价值。3、结果3.1 3D DCE MRA结果与临床分级比较：以患者为研究对象,CE MRA与DSA/手术结果之间具有高度一致性,仅有2例DSA轻度狭窄者诊断为中度狭窄,而对于重度狭窄和闭塞的诊断结果完全相符合,而临床表现分级与实际情况之间存在差异,尤其是Ⅰ级和Ⅱ级患者,17例Ⅰ级患者,1例为轻度狭窄,5例为中度狭窄,6例为重度狭窄,还有5例为闭塞；19例Ⅱ级患者中有3例表现为中度狭窄,7例表现为重度狭窄,9例闭塞。3.2 3D DCE MRA结果与DSA/手术结果比较：以动脉节段为研究对象,60例患者下肢动脉共分1330个节段,3D DCE MRA诊断PAOD的总符合率达96.92%(1289/1330)；诊断轻度、中度、重度狭窄和闭塞的符合率分别为88.23%(120/136)、86.41%(89/103)、95.70%(89/93)、98.44%(189/192)；对轻度、中度、重度狭窄的高估率分别为8.09%(11/136)、10.68%(11/103)、3.23%(3/93)；对轻度、中度、重度狭窄和闭塞的低估率分别为3.68%(5/136)2.91%(3/103)、1.08%(1/93)、1.56%(3/192)。4.结论(1) 3D DCE MRA作为一种先进的血管成像方式,具有相对简便易行、无创伤、无辐射、无碘过敏、相对无毒性等优点,利用自动移床和分段快速扫描一次成像可以清晰显示下肢动脉,所得图像质量较高,可以用于PAOD患者的检查,并对PAOD患者下肢动脉的狭窄和闭塞进行准确定位和分级,为进一步治疗提供影像资料,使部分患者避免行创伤性的DSA检查,在临床应用中具有重要价值。(2) 1.5T和3.0T磁共振扫描仪均可用于PAOD下肢血管成像,二者图像质量之间差异无统计学意义,但3.0T扫描仪覆盖血管范围大,图像质量略高,尤其是小腿段血管显示略优于1.5T扫描仪。(3)在实际扫描中要注意扫描时机的把握、患者体位的摆放和训练患者的配合,以保证扫描顺利完成。(4)3D DCE MRA对血管狭窄程度的判断存在一定的高估率和低估率,应在实际工作中加以注意,适当结合原始图像和MPR重组图像,可以降低高估率和低估率。