背景:根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)的最新统计,2015年全球约有4.15亿糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)患者,糖尿病目前已成为全球发病率最高的慢性病之一,多种并发症,发展趋势增长快,医疗费用压力大,防控糖尿病是慢病防控的主要任务之一。糖尿病的防治是我国政府高度关注的健康问题。为加强糖尿病患者的健康管理,有效控制血糖,防控糖尿病相关并发症。从2009年开始,国家相关部门明确要求将2型糖尿病防控纳入基本公共卫生服务中,内容涉及建立健康档案、规范药物治疗、定期开展健康讲座、健康体检及评估、生活方式的指导等。近年来,重庆地区连续在社区开展了试点活动,覆盖面积不断增加。重庆市沙坪坝区双碑社区卫生服务中心地处城乡结合部,由于所辖地区具有文化、经济相对落后、卫生资源相对匮乏、人口流动性大等特点,慢性病管理困难较大。为探索方法,走出困境,该中心从2009年开始即成为重庆市沙坪坝区实施糖尿病干预项目的试点单位,在区内率先实行全科团队的疾病管理模式。为辖区居民建立规范居民健康档案的基础上,将确诊为糖尿病的患者纳入社区健康管理。为糖尿病患者提供随访服务,努力提高糖尿病患者的行为依从性。但是,其管理现状如何,其作用和问题是什么需要回答。社区如何建立更有效的健康行为模式急待探索。研究目的1.以城乡结合地区的重庆市沙坪坝区双碑社区卫生服务中心糖尿病管理患者为对象,观察、分析现有糖尿病患者管理工作的效果及问题。2.通过定性研究和实验研究,探索促进该社区人群糖尿病行为干预依从性的方法。研究方法第一部分现况调查1.1调查内容:检索双碑街道社区卫生服务中心对辖区内居民全部建立了健康档案。将确诊糖尿病患者889名全部纳入调查。采用统一的调查问卷调查、体格检查和实验室检查。问卷内容包括姓名、性别、身份证号码、文化程度、饮食情况和运动情况,体格检查包括身高、体重、腰围、血压;计算体重指数;实验室检查包括血糖、尿常规、心电图、肝功、肾功、B超等指标。相关标准依据如下:糖尿病诊断标准:1999年世界卫生组织推荐的糖尿病诊断标准;血糖控制满意标准:根据《国家基本公共卫生服务规范》2011版标准;糖尿病肾病高危患者标准:以蛋白尿(或尿酮体)阳性为标志。1.2分析内容:以糖尿病控制效果为结局,观察其人群特征及相关因素。1.3质量控制:调查实施前进行系列工作,通过参与人员统一培训、统一技术、统一用语,开展社区宣传讲解等方法控制调查、测定的准确性。1.4统计学分析:采用SPSS11.0统计分析软件进行统计分析。连续性变量用t检验,分类变量采用卡方检验,多因素分析采用logistic回归分析。均采用双侧检验且P<0.05认为具有统计学意义。第二部分行为促进方法研究2.1健康行为干预内容:根据本研究小组通过系统分析及定性研究筛选、整理的干预内容(工作由其他工作成员完成),涉及运动、饮食、中医养生条目11条。2.2行为促进方法筛选:采用定性研究收集适用于社区人群行为促进的方法。抽样方法:采用目的和方便抽样的方法,按不同街道和调查对象(社区管理及卫生工作人员、干预对象)分层,选取代表。同时根据实际任务执行情况,采用非概率抽样的最大差异法选取代表。样本量以获取信息达到饱和为准。调查及分析方法:采用半结构式访谈法收集资料,制定访谈提纲。采用主题框架法对信息进行整理和分析。根据主题框架法原理,将所有访谈资料进行编码、标记,将不同主题进行分类、总结并归纳后,获得研究结果。2.3干预效果比较:采用定量对比分析法比较试验组与对照组的差异。招募方式:根据流行病学实验的方法,选取辖区环境条件相似的4个街道进行实验对象的招募。多渠道发现糖尿病及其前期患者。并完成一般特征及健康指标的填写、收集。包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭年收入等人口学特征调查和基线的身高、体重、血糖、血压、血脂等调查。样本量及分组设计:根据预试验数据,干预组和对照组的行为转变率分别为39%和16%,检验水准α=0.05(双侧),β=0.1。根据公式计算,终纳入112名研究对象。为避免沾染和干扰,同时提高干预措施的依从性性,以街道为单位,同时考虑基线调查结果进行分组,保证两组研究对象的各项指标均衡、可比。最终干预组53例,对照组59例。诊断、纳入与排除标准:2型糖尿病诊断标准同第一部分。糖尿病前期患者诊断标准:根据空腹血糖和75g葡萄糖负荷试验后2小时血糖确诊,具体为(1)空腹血糖受损(impaired fasting glucose,IFG):空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)且<7.0mmol/L(126mg/dl),同时75g葡萄糖负荷试验(Oral glucose tolerance test,OGTT)后2小时血糖(2hPG)<7.8mmol/L(140mg/dl);和(或)(2)糖耐量受损(impaired glucose tolerance,IGT):空腹血糖<7.0mmol/L(126mg/dl),同时OGTT试验后2hPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)且<11.1mmol/L(200mg/dl)。纳入标准:(1)研究对象自愿参加该试验,并签署受试者知情同意书;(2)符合糖尿病前期诊断标准;(3)年龄18岁以上。排除标准:(1)确诊的糖尿病患者;(2)伴有严重的疾病,如心脑血管疾病、癌症等影响干预行为进行;(3)患有严重精神障碍、心理疾病,不能与人正常交流;(4)孕妇,以及研究期间有怀孕计划的妇女;(5)家庭成员中有本试验的工作人员;(6)参加了其他可能影响干预效果的其他研究项目的人员;(7)近半年内服过降糖药、降脂药及减肥药物者。观察内容:1年后进行两组的差异比较。观察内容同第一部分。涉及行为,血糖、血脂,肝肾功能等相关指标。2.4伦理原则:要求被干预者自愿填写知情同意书;课题通过XX大学伦理委员会批准;在中国临床试验注册中心(注册号:ChiCTR-IOR-15005901)2.5质量控制:方法同第一部分。2.6统计学处理:同第一部分研究结果第一部分1.近年来,双碑社区卫生服务中心按照政府相关部门的要求积极开展2型糖尿病患者综合管理。管理的889名2型糖尿病患者中,实际收集完整有效资料810份,应答率为91.1%。年龄最小28岁,最大92岁。男性325名(38.1%),女性485名(59.9%)。2.通过综合管理,在现有调查者中,血糖控制良好者385名(47.53%),其中男性147名(38.10%),女性238名(61.90%),女性比例高;血糖控制良好组60岁及以上330名(77.9%),60岁以下85名(22.1%),60岁以上比例高。按血糖控制良好与否分组,两组间年龄、性别差异无统计学意义(p>0.05)。从20组至90岁组,血糖控制良好比例波动在33.3%-50.0%之间。3.将糖尿病患者血糖控制效果情况进行分组,血糖控制良好组的甘油三酯、尿酮体、腰围、体重指数,心率等各检测指标均低于控制不良组,差异均具有统计学意义(p<0.01)。说明血糖控制良好组的患者其体重、心率,以及相关血清学指标也趋于改善。4.血糖控制良好组的尿糖阳检出率、尿蛋白阳性检出率均低于控制不良组,差异均具有统计学意义(p<0.01)。说明血糖控制良好组的患者其尿糖、尿蛋白检测指标也伴随改善。5.管理人群中,糖尿病肾病高危患者231例(28.5%),肌酐、血糖、尿潜血、舒张压较高可能是糖尿病肾病并发症的相关危险因素。第二部分1.定性研究分析显示,依从性有利因素主要为:自我健康意识强,同伴支持、行为任务适当、疾病危险威慑作用等;依从性不利因素主要为:多种原因引起的对任务不明确;缺乏耐心、恒心;健康意识较差;受环境因素影响;建议内容为:需要有明确的任务要求;任务项目要简单,适合于社区人群生活习惯,不耗费时间和金钱,有正能量和乐趣。提示干预任务明确、适应生活习惯、兴趣吸引、鼓励(奖励)可以是提升主观意识,促进行为转变的重要因素。2.在定性研究的基础上,根据人群需求,结合社会资源,注重“知—信—行”的行为理论基础,构建的以健身、饮食、养生为核心任务,同时整合行为监督、激励、趣味吸引为驱动,信息传递(微信、QQ、短信)为牵引的新型社区干预模式。通过6个月、12个月的连续行为及生理指标监测,干预组空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)等均显著低于对照组,行为达标比例从基线的0%~43.4%升高为12个月时的9.43%~81.13%。研究结论1.该社区糖尿病管理工作对糖尿病控制发挥了积极作用。但还未达到地区政府提出的要求。现有模式提升了患者对糖尿病的认识,但模式框架对患者健康行为的监测和促进还缺乏作用机制及环节。2.本研究所构建的干预模型,以健身、饮食、养生为核心任务。整合经济、适用的监督、激励、趣味吸引等多种方法。在该地区糖尿病患者中进行实验研究,被干预者行为依从性的显著提高,检测指标的不断改良,值得进一步追踪观察。