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目的:系统性轻链型淀粉样变性(AL)是临床上最常见也是预后最差的一类系统性淀粉样变性,淀粉样纤维可沉积于全身各个器官和组织,引起重要器官结构和功能损伤,导致死亡。建立疾病危险分层系统对判断预后、选择治疗方案和指导临床试验都非常重要。现有危险分层系统主要基于心脏受累的严重程度和浆细胞的克隆增殖情况,缺乏反映其他器官受累的预后指标。肾脏是AL型淀粉样变性最常见的受累器官,国内外文献涉及伴肾脏受累AL型淀粉样变性的预后研究较少,尚无针对肾脏受累患者的预后危险分层系统。半乳糖凝集素-3(Gal-3)表达于肾脏和心脏等部位,参与炎症和纤维化等多种病理和生理过程,血清Gal-3水平升高是预测慢性肾脏病和急慢性心衰患者死亡的独立危险因素。肾脏和心脏是AL型淀粉样变性的常见受累器官,然而,Gal-3在该病的临床应用价值尚不明确。本研究旨在评估血清Gal-3水平与伴肾脏受累AL型淀粉样变性患者预后的相关性,进一步分析影响患者预后的独立危险因素,在此基础上,建立肾脏受累AL患者的预后危险分层系统,为这类患者预后的判断、治疗方案的选择和临床试验的设计提供参考依据。方法:本研究采用回顾性队列研究方法,分析2003年7月至2014年12月经肾活检确诊的253例患者的临床资料和预后情况,取肾活检当天清晨留取并冻存于-70°C冰箱的血清标本,以标准试剂盒检测血清Gal-3、高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)、N端前脑钠肽(NT-proBNP)和游离轻链(FLC)水平。采用受试者工作曲线(ROC)估计Gal-3、hs-cTnT和NT-proBNP等三种生物标志物用于预测1年全因死亡率的最佳截断值,选取中位值作为受累轻链与非受累轻链差值(dFLC)的截断值,其它指标截断值的选取采用文献报道的数值。以截断值为分界将数据转换为二分类变量用于生存分析。采用Cox比例风险回归模型分析预测患者全因死亡率的独立危险因素,基于多因素回归分析结果建立预后危险分层系统。采用bootstrap法对该危险分层系统进行内部验证,以评估模型的泛化性能。具体是采用C指数(C-index)评估模型对于死亡的预测能力,采用校准曲线斜率(calibration slope)评估预测死亡概率与实际死亡概率的一致性。生存时间资料采用Kaplan-Meier法描述,组间比较采用对数秩和检验(log-rank test)。结果:253例患者的中位年龄56岁,其中男性138例,女性115例。随访期间有158例患者死亡,7例患者失随访,总体中位生存时间为46月。多因素COX比例风险模型分析表明血清Gal-3(HR 1.46,95%CI 1.03~2.09,p=0.033)、hs-cTnT(HR 2.65,95%CI 1.66-4.23,p<0.001)和dFLC(HR 1.81,95%CI 1.28-2.52,p=0.001)是预测患者死亡风险的独立危险因素。以Gal-3≥20.24ng/ml、hs-cTnT≥0.026ng/ml和dFLC≥75.89mg/L各赋值1分,根据得分0、1、2、3将患者分为1、2、3、4级,各级患者数分别为43例(17.0%)、94例(37.2%)、74例(29.2%)和42例(16.6%)。分级为1、2、3、4级患者的中位生存期分别为100月(95%CI 80~NA)、60月(95%CI 49~NA)、29月(95%CI 19-37)和15月(95%CI 11-23)(p<0.01)。分级每增加1级,患者的死亡风险增加2.08倍(95%CI1.75~2.48,p<0.001)。模型的初始C指数为0.708(95%CI 0.659-0.758),采用1000次bootstrap获得的修正后C指数为0.705(95%CI 0.667~0.744),修正后校准度曲线斜率为0.976,对患者5年生存情况绘制的校准度曲线图与理想线接近,表明本研究所构建的预后危险分层系统具有良好的稳健性和预测能力。结论:AL患者血清Gal-3水平与其肾脏和心脏损伤密切相关,是伴肾脏受累AL型淀粉变性患者判断预后的独立危险因素。同时传统预后危险分层系统中的hs-cTnT和dFLC也是预测这类患者死亡风险的独立危险因素。基于上述三种生物标志物所建立的预后危险分层系统,能够在诊断时区分不同预后的患者,有助于选择合适的治疗方案和提高临床试验间的可比性,值得在临床推广应用。