中医医案,又称诊籍、脉案,是中医医家对诊疗活动的记录。作为中医文献的重要组成部分之一,医案是历代医家通过不断的临床实践,逐渐总结出来的经验;是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式;是对医疗活动的记录,反映出临床医家诊断治疗的思维活动。因此,医案不仅为中医理论提供了支撑的依据,也成为中医理论不断发展的推动力。正如先哲章太炎先生曾云:“中医之成就,医案最著。”中医医案经历了漫长的发展过程,在不同历史时期,中医医案有着各自的发展特点。体现在不同历史时期医案及医案著作的数量差别很大;医案的完备程度不同;医案记录的侧重点各异等很多方面。依据每一历史阶段中医医案的不同特点,可以将中医医案的发展过程划分为四个阶段,即先秦至秦汉阶段、魏晋隋唐阶段、宋金元阶段和明清阶段。根据这四个阶段进行分析,可以得到每个阶段医案发展的总体特征,了解到中医医案的发展脉络,从而以此为依据来研究民国时期中医医案的演变。民国时期,政治上,战乱频仍,社会动荡不安,这几乎贯穿了整个阶段,很多政策实施缺乏稳定性。经济上,由于清政府时一系列不平等的条约的签订,大量白银外流,国库空虚,百姓的财产遭受损失,民国时期的国民经济疲软,发展缓慢。文化与科学上,民国时期,随着民主与科学思想在民国时期的传播与盛行,改变着人们认识事物的方式,影响了政府的决策,愈发有利于民国时期西医学的发展。另外,由于西医学的传入与发展以及日本废止汉医对我国的影响,也使得中医发展愈发艰难。民国时期,由于受到各种社会因素的影响,中医医案的发展主要表现为以下六个方面的特征。其一,中西医汇通派中医医案的发展,中西医学汇通的基本出发点是中医学保有自身的特色,不背离初衷的同时,积极学习西医学先进的方面,利用其来补充和完善中医体系。其主要表现为,一方面是中西医汇通医案在临床诊断治疗中的发展,中医传统四诊合参的检查方式往往是对疾病的定性分析,常被人诟病不够具体、不够精确,故中西医汇通医家在此基础上融入西医的测小便、量体温的检查方法,从而达到对患者尿液成分、体温的定量分析。又如何廉臣在《重订广温热论》中论治烂喉痧时,其中相关的中医医案记载了运用西医学的器械来帮助确诊。曹颖甫意欲用大黄牡丹汤代西医之刀与钳治疗被西医诊断为盲肠炎的疾病,并认为该方能驱除蚓突中之污物,有刀与钳之利,但无刀与钳之弊。另外,《吴中名医录》和《现代医案选集》中分别记录了关于阑尾炎和胃癌的中医医案的诊断治疗。医家孔伯华也在记录一则水肿病的中医医案处方用药时,配伍使用了西医的胶囊壳装中药肾精子八粒。另一方面,中西医汇通派的中医医案不仅对西方医学的临床知识吸纳很多,对西医基础学科的药理、生理、病理等知识亦为己所用。张锡纯在《医学衷中参西录》中谈到中药石膏时,他用化学元素氧、氢、钙、硫等知识讲解石膏煆后不入煎剂的原因。张氏还在另一则医案里,结合西医对山药富含蛋白质等营养物质的认识,对山药能滋补脾脏达到治病目的的药理进行了分析。其二,中医科学化医案的发展,中医科学化是指试图用近现代自然科学知识来阐释中医药学,探索和开拓出一条适合中医药学的发展之路,以期达到两种医学模式汇合的目的。换言之,是使科学化后的中医成为异于西医学和传统中医学之外的的第三种新型医学模式。我们可以看到中医科学派对待中西医的关系时认为,从事中医研究、记录中医医案应该是以现代医学知识为主体,即把西医学的理论体系放在主要地位,用它来阐释具有实效性的中医学。如医家丁福保,在临证的过程中,乐于在医疗活动过程中利用西医,并善于融合西医医疗工具设备于诊断治疗中,通过物理化学技术的联合应用,达到对疾病发生原因的准确把握。这在他的医案中有所体现,丁氏在临床中加以运用X光、显微镜等器械进行检查,确诊病因,对证下药。陆渊雷治病时,在中医辩证的基础上开始运用西医知识来配合进行辨病论治,做到了有其疾病运用其药。在他的一则医案中,根据咳嗽这一症状,陆氏在判断出是何种疾病后,从病的角度进行治疗。其三,民国时期经方派医案的发展,本文的经方专指《伤寒论》《金匮要略》中的仲景方。民国时期,由于近代中医临床中盛行使用平淡之品以及西医学术对中医造成的影响,为了应对这一局面,具有经方派特点的中医医案发展起来。这一时期的经方派医案区别于前代的经方派医案,而具有了新的特点,如经方派医案更加重视临床实效性、崇经方而不惟经方、提倡使用经方大剂等等应运而生。如曹颖甫在大暑时节以桂枝汤为病人治疗,这一案例契合了用经方的实效驳斥当时盛行的“夏月不可用桂枝汤”的观点。另外,民国时经方派主张适当用经方峻剂以期取得切实效果。乌头、细辛、半夏、吴茱萸、水蛭、蛰虫等药性峻烈之品,民国时期经方派医家运用十分娴熟。傅松元记载了一顾姓孕妇的医案,她在夏月时常常饮凉并午睡于外,到仲秋时,开始胸腹作痛,并且没有缓解的趋势。傅氏诊断之后认为病人的舌苔色白厚腻,脉搏沉细,单从脉象来看不似有孕之人。判断是“此由寒邪重困中阳”所引起,且有厥逆之虞。对证选肉桂和茶辣各三分,炮姜、厚朴、川芎和木香各一钱,香附和乌药各三钱,玄胡一钱五分,进行治疗。傅氏没有被病家是孕妇和当时崇尚轻药缓投的风尚所影响,而是进行辨证论治,分析病人病机为寒邪重困中焦之证,故采用温阳散寒、通经活络的治疗方法,运用肉桂、吴萸等药,取得了良好的效果。其四,为民国时期海派中医医案的发展。所谓海派中医,是指在近代这个特定的历史背景及条件下,在上海孕育发展起来的中医学派。它也是在我国近代兴起并具有自身特色的地域性中医学派。民国时期,海派中医以含有众多医家、内部流派大放异彩、汇通思想盛行为特征。海派中医融汇各家之所长,具有包容、开放的特点,广泛地吸纳了如孟河派、中西医汇通派、经方派等多个学派的临证特色。其中,因为孟河医派与上海地理位置较近,人员流动大等特点,所以海派医案对孟河医派诊疗方法吸收较多,如受孟河医派影响的一些海派医家以用药重辨性,贵轻灵为特点。其五,中医专栏中的医案,中医专栏是指登载中医内容的栏目,主要见于中医期刊中。民国时期的中医期刊的专栏里刊载了一定数量的名家医案,且多由名医创办及执笔,具有很高的文献价值、史学价值和医学价值,同时也代表着这一时期较高的学术水平。这一时期的中医专栏上,中医医案主要被分为名家医案荟萃、专栏医案、古医案评析等类别进行刊登。此外,中医专栏中还对传染病的、关于戒鸦片烟的以及融汇了西医学知识的中医医案进行了刊载。其六,民国时期中医医案的记录项目。所谓中医医案的记录项目,主要指记录的医案对外所呈现的具体包括的记录条目。主要指中医医案所记录项目的多寡及具体项目的分类,如患者的一般信息:姓名、性别、年龄、居住地等;现病史:病因、发病时间、症状等。如1924年,何廉臣在《绍兴医药学报》上发表“征求全国名医验案缘起”。文中,何氏为了使面向全国收集的医案便于交流,创立了统一的医案书写项目规定。具体要求为:把医案的书写内容分为病源、病状、病所、病变、诊断、疗法、药方、看护等8个方面。以这八个方面为依据,从搜集的众多医案中遴选出独具特色的医案,编撰成《全国名医验案类编》。但当时,除《全国名医验案类编》以外,不同医家间甚至是同一医家自身都没有形成记录医案的基本程式,医案记录项目随意性大,且记录内容并不全面,不论是对病人基本情况还是疾病症状转归亦或是体现医家诊疗思路的处方用药上,总难以完备。中医医案,是以实例的方式再现历代医家的临床经验,阐释中医的理论,更是对具体诊疗思路的总结,同时中医医案也是中医药文献里不可或缺的组成部分。通过对民国时期中医医案的研究,可以更深入的认识到这一历史时期中医医案的演变特点及引起演变的原因。对现今中医医案的发展有一定的参考价值。