第一部分 SS-OCT观察息肉状脉络膜血管病变及湿性老年性黄斑变性抗血管内皮生长因子治疗前后的脉络膜形态学改变的研究第一节 SS-OCT观察息肉状脉络膜血管病变及湿性老年性黄斑变性抗血管内皮生长因子治疗前后脉络膜形态学改变目的:用SS-OCT观察PCV和wAMD的脉络膜形态学特征以及抗血管内皮生长因子治疗前后的变化。方法:前瞻性病例对照试验。本研究实验组纳入从2016年8月至2017年4月,未经过治疗的wAMD 11例11只眼和PCV 24例24只眼,对照组纳入50岁以上健康人11例22只眼。实验组经FFA和ICGA确诊后,每4～6周行玻璃体腔注射雷珠单抗1次,连续3次。实验组及对照组治疗前及随访时均行SS-OCT横断面影像扫描,用SS-OCT电子卡尺测量黄斑中心凹下视网膜厚度(central retina thickness,CRT)、SFCT 和脉络膜最大血管直径(choroidal maximal vessel diameter,MVD)。分析各组患者治疗前后对数最小分辨角(logarithm of the minimum angle of resolution,logMAR)视力(visual acuity,VA)、CRT、SFCT、MVD 的异同和变化趋势。结果:治疗前 wAMD 患者 logMAR VA 为 0.94±0.59,PCV 患者为 0.73±0.40,对照组为0.06±0.10,PCV组的logMAR视力与wAMD组无明显差异;wAMD组的 CRT 为 318.73±101.83μm,PCV组为421.38±164.19μm,对照组为 185.48±20.30μm,PCV 组的 CRT 明显大于 wAMD 组;wAMD 组的 SFCT 为 155.45±62.22μm,PCV为305.23±98.51μm,对照组为246.27±62.78μm,PCV组的SFCT明显大于对照组和wAMD组,wAMD组的SFCT明显小于对照组;wAMD组的MVD为139.55±48.96μm,PCV 组为 209.09±68.91μm,对照组为 180.82±47.16μm,PCV 组的MVD明显大于wAMD组;三组中,SFCT与MVD均呈明显正相关。治疗后,PCV组的logMAR视力为0.47±0.28,较前明显改善,wAMD组的logMAR 视力为 0.75±0.42,较前无明显改善;PCV 组的 CRT 为 268.06±129.31μm,wAMD 组为 169.05±90.36μm,均较前明显降低;PCV组的 SFCT 为269.77±93.38μm,wAMD组为120.36±63.33μm,均较前明显降低;PCV组的MVD为184.68±63.95μm,wAMD组为120.91±53.50μm,均较前明显降低。结论:PCV患眼的SFCT较健康人眼和wAMD患眼厚,而wAMD患眼SFCT较健康人眼薄。PCV患眼的MVD明显大于wAMD患眼。可见,PCV和wAMD的视网膜脉络膜形态学有明显差异,SFCT、MVD可以用于两种疾病的鉴别。wAMD、PCV及健康人的SFCT与MVD呈明显正相关。治疗后,wAMD和PCV的SFCT、MVD均明显下降,SFCT、MVD可作为评估疗效的指标。第二节 息肉状脉络膜血管病变及湿性老年性黄斑变性抗血管内皮生长因子治疗前后脉络膜形态学变化的亚组分析目的:探究脉络膜增厚型息肉状脉络膜血管病变(thick type of polypoidal choroidal vasculopathy,Thick-PCV)、脉络膜变薄型息肉状脉络膜血管病变(thin type of polypoidal choroidal vasculopathy,Thin-PCV)与 wAMD 脉络膜形态学和对抗血管内皮生长因子治疗反应的异同,以进一步揭示PCV是一种独立的疾病还是PCV的亚型属于wAMD的一种表现。方法:将第一节的PCV患者按SFCT大于等于或小于300μm,分为Thick-PCV组和Thin-PCV组,各12例12只眼,比较两亚组与wAMD组患者治疗前后logMAR VA、CRT、SFCT、MVD的异同和变化趋势。结果:治疗前,wAMD 组的 logMAR VA 为 0.94±0.59,Thick-PCV 组为 0.73±0.41,Thin-PCV组为0.73±0.41,三组间视力无明显统计学差异;wAMD组的CRT为318.73±101.83μm,Thick-PCV 组为 338.96±105.81μm,Thin-PCV 组为503.79±174.21μm,Thin-PCV 组的 CRT 明显大于 wAMD 组和 Thick-PCV 组,而wAMD组和Thick-PCV组无明显差异;wAMD组的SFCT为155.45±62.22μm,Thick-PCV 组为 369.00±87.73μm,Thin-PCV 组为 212.50±50.25μm,Thick-PCV 组的SFCT明显大于wAMD组和Thin-PCV组,而wAMD组和Thin-PCV组无明显差异;wAMD 组的 MVD 为 139.55±48.96μm,Thick-PCV 组为 247.42±62.61μm,Thin-PCV组为 153.00±47.32μm,Thick-PCV 组的 MVD 明显大于 wAMD 组和 Thin-PCV 组,而wAMD组和Thin-PCV组间无明显差异。治疗后,wAMD组的logMARVA为0.75±0.42,较前无明显改善,Thick-PCV组为0.43±0.31,较前明显改善,Thin-PCV组为0.50±0.26,较前明显改善;wAMD组的 CRT 为 169.05±90.36μm,Thick-PCV 组为 203.12±69.73μm,Thin-PCV 组为333.00±144.57μm,均较前明显降低;wAMD 组的 SFCT 为 120.36±63.33μm,Thick-PCV 组为 337.17±67.61μm,Thin-PCV 组为 176.00±45.81μm,均较前明显降低;wAMD 组的 MVD 为 120.91±53.50μm,Thick-PCV 组为 222.33±58.57μm,Thin-PCV组为129.25±39.35μm。wAMD组和Thin-PCV组均较前明显降低,而Thick-PCV组无明显下降。结论:Thick-PCV 患眼的 SFCT、MVD 较 Thin-PCV 和 wAMD 厚,而 Thin-PCV和wAMD间脉络膜形态学特征无明显差异。抗VEGF治疗后wAMD组和Thin-PCV组CRT、SFCT、MVD均明显下降,而Thick-PCV治疗后MVD无明显变化,推测Thick-PCV可能是一种独立的疾病,Thin-PCV可能是AMD的一种亚型。第二部分 息肉状脉络膜血管病变及湿性老年性黄斑变性抗血管内皮生长因子治疗前后房水和血液中细胞因子的测定目的:通过测定PCV及wAMD患者抗VEGF治疗前后血液及房水中45种细胞因子浓度的变化,比较PCV和wAMD细胞因子水平的异同,并进一步分析与疗效之间的关系。方法:前瞻性病例对照研究。本研究纳入从2016年8月至2017年4月在北京协和医院门诊就诊的未经过治疗的患者49例49只眼,其中实验组wAMD患者11只眼,PCV患者24只眼,对照组即欲行白内障手术的老年性白内障患者14只眼。PCV患者和wAMD患者经FFA和ICGA确诊后,每4～6周玻璃体腔注射抗VEGF药物(雷珠单抗)1次,连续3次。实验组每次玻璃体腔注药前和对照组白内障术前,均抽取房水样本100ul及血液2ml。用luminex方法检测45种细胞因子浓度:白细胞介素-1α(interleukin-1α,IL-1α)、白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白细胞介素-1RA(interleukin-1RA,IL-1RA)、白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、白细胞介素-4(interleukin-4,IL-4)、白细胞介素-5(interleukin-5,IL-5)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白细胞介素-7(interleukin-7,IL-7)、IL-8、白细胞介素-9(interleukin-9,IL-9)、白细胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、白细胞介素-13(interleukin-13,IL-13)、白细胞介素-15(interleukin-15,IL-15)、白细胞介素-17A(interleukin-17A,IL-17A)、白细胞介素-18(interleukin-18,IL-18)、白细胞介素-21(interleukin-21,IL-21)、白细胞介素-22(interleukin-22,IL-22)、白细胞介素-23(interleukin-23,IL-23)、白细胞介素-27(interleukin-27,IL-27)、白细胞介素-31(interleukin-31,IL-31)、VEGF-A、VEGF-D、人白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor,LIF)、基质细胞衍生因子 1-α(stromal-derived factor 1-α,SDF1-α)、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、干扰素诱导蛋白 10(interferon inducible protein 10,IP-10)、肝细胞生长因子(hepatocyte Growth Factor,HGF)、白细胞介素-12p70(interleukin-12p70,IL-12p70)、PIGF、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,FGF-basic)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony stimulating Factor,GMCSF)、表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)、巨噬细胞炎性蛋白1β(macrophage inflammatory protein 1β,MIP-1β)、Eotaxin、正常T细胞表达和分泌的激活调节细胞因子(regulated upon activation normal T cell expressed and secreted,RANTES)、血小板源性生长因子-BB(platelet-derived growth factor-BB,PDGF-BB)、MCP-1、神经生长因子 b(nerve growth factor b,NGFb)、干细胞因子(stem cell factor,SCF)、巨噬细胞炎性蛋白-1α(macrophage inflammatoryprotein-1α,MIP-1α)、生长相关癌基因产物 α(growth-related gene product α,GROα)、干扰素-γ(interferon-γ,IFNy)、干扰素-α(interferon-α,IFNα)、TNFα 和肿瘤坏死因子β(tumor necrosis factorβ,TNFβ)。分别比较房水和血清中治疗前wAMD、PCV及正常人之间45种因子浓度的差异,以及wAMD和PCV在抗VEGF治疗前后浓度的变化。结果:治疗前,房水中,wAMD组和PCV组中IL-8、IL-18、IL-21、IL-31、LIF、SDF1-α、FGF-basic、VEGF-A、VEGF-D 浓度均明显升高;BDNF、HGF、IP-10、MCP-1、IL-13均明显降低;IL-17A浓度在wAMD中下降明显,而在PCV组中无明显改变;GMCSF、IL-12p70在PCV中明显下降,而在wAMD中无改变;wAMD组中IL-8和IL-12p70浓度明显高于PCV组。治疗前,血清中,wAMD 组和 PCV 组中 EGF、Eotaxin、GMCSF、MCP-1、MIP-1β、IL-8、IL-21、IL-31、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D 浓度明显升高;PDGF-BB明显降低;FGF-basic在wAMD中明显升高,但PCV组中无差别;HGF、IL-5在wAMD组中明显降低,而在PCV组中无明显变化;IL-18在PCV组中降低,而在wAMD组中无明显变化;wAMD组中LIF浓度明显高于PCV组。治疗后,房水中,wAMD组和PCV组中HGF、IL-12p70浓度明显升高;IL-18、IL-21、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D 均明显降低;IL-8、IL-23、PDGF-BB 只在wAMD组下降,在PCV组中无明显改变;MCP-1、IL-13只在wAMD组升高,在PCV组无明显改变;GMCSF、IP-10只在PCV组升高,在wAMD组无明显改变。治疗后,血清中,wAMD组和PCV组HGF浓度均明显升高;IL-21、LIF、SCF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D均明显降低;IL-8只在wAMD组降低,PCV中无改变;IL-2、IL-6、NGFβ只在PCV组降低,在wAMD组无明显改变。与对照组相比,wAMD和PCV两种疾病明显相关的细胞因子分别是HGF、IP-10、MCP-1、IL-13、IL-31、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D。GROα、IL-1β、IL-1α、IFNγ、IFNα IL-7、IL-9、IL-10、IL-22、TNFα 和 TNFβ低于检测下限。结论:wAMD组的房水IL-8和IL-12p70浓度和血清LIF浓度均明显高于PCV组,提示IL-8、IL-12p70和LIF能用于鉴别wAMD和PCV。房水中VEGF-A、VEGF-D、IL-13、IL-31、LIF、SDF1-α、HGF、IP-10、MCP-1 的浓度改变,血清中 MCP-1、PDGF-BB、VEGF-A、VEGF-D浓度改变可将wAMD和PCV明显区别于对照组。wAMD和PCV患者房水、血清中VEGF-A、VEGF-D浓度较对照组高,在两种疾病中无明显区别,抗VEGF治疗后浓度的改变可以用于评估疗效。促血管生成因子、抑血管生成因子、促炎因子和抗炎因子共同参与wAMD和PCV的致病过程,应重视免疫失调和慢性炎症在wAMD和PCV发生发展中的重要作用。有些细胞因子的眼部作用不明,变化趋势和既往研究及全身作用机理不相符,仍需进一步研究。