第一部分脑动脉纤维肌发育不良的临床研究研究背景纤维肌发育不良(FMD)是一种特发性、节段性、非动脉粥样硬化、非炎症性血管疾病。它主要累及成年女性,但也可累及婴儿、儿童和成年男性。既往的研究表明,纤维肌发育不良最常见于肾动脉(70%),少见于脑动脉(25-30%)。2012年,美国纤维肌发育不良注册研究发现脑动脉纤维肌发育不良的发生率与肾动脉纤维肌发育不良的发生率相当,而高血压、头痛和搏动性耳鸣是纤维肌发育不良最常见的三大临床表现。因此,我们考虑,许多因头痛、搏动性耳鸣以及脑卒中等原因至神经科就诊的患者,特别是合并脑动脉狭窄、夹层或动脉瘤,同时又缺少脑血管病危险因素的中青年女性患者,可能存在脑动脉纤维肌发育不良。由于既往对该病认识不足,可能存在漏诊、误诊的情况。研究目的本研究旨在分析我中心脑动脉纤维肌发育不良患者的人口统计学、临床表现、影像表现、危险因素、治疗方案及预后等方面的特点;另一方面,以期提高临床医生对脑动脉纤维肌发育不良的认识。研究方法这是一项单中心前瞻性临床研究。首先收集2015年6月1日至2016年6月1日通过脑血管造影诊断的脑动脉纤维肌发育不良患者资料,然后对初选病例资料进行详细分析,确保患者无一排除标准。对所有入组患者进行详细的资料收集与整理,包括患者基本信息、临床症状和体征、影像资料、药物治疗策略及随访资料等。利用SPSS 19.0软件进行数据统计与分析。P<0.05有统计学意义。结果本研究共检索了 1135例患者的脑血管造影影像资料,最终符合入选标准且无一排除标准的患者共7例(6.17‰)。患者入选时年龄为51.3±7.2岁(44至63岁),其中女性患者占71.4%(5/7)。患者从出现首发症状到确诊脑动脉纤维肌发育不良的时间为3.7±3.3年。本研究无因体格检查或其他辅助检查而意外发现的脑动脉纤维肌发育不良患者。在首发症状方面,3例患者表现为头痛,1例患者表现为头晕,2例患者表现为肢体轻偏瘫,1例患者表现为发作性肢体无力,无患者出现搏动性耳鸣。1例首发症状为头痛的患者符合偏头痛诊断标准,就诊前数月几乎每周都有头痛。另外2例头痛患者被诊断为动脉瘤性蛛网膜下腔出血。2例轻偏瘫患者最后确诊为脑梗死,一例发作性肢体无力的患者确诊为短暂性脑缺血发作。5例女性患者在入组前5年内均未口服避孕药或行雌激素替代治疗,其中1例患者已经绝经。无患者合并肾功能不全或主动脉夹层。6例患者病变累及颈动脉:颈总动脉1例;颈内动脉颅内段1例;颈内动脉颈段并合并颅内动脉瘤2例;颈内动脉虹吸段1例;颈内动脉颈段并合并颈内动脉夹层1例,夹层呈多腔道改变,并延伸至颈内动脉颅内段。1例患者病变累及基底动脉。3例患者病变呈典型的"串珠样"改变。治疗上,2例急性脑梗死患者及1例短暂性脑缺血发作患者均口服阿司匹林100mg/天和氯吡格雷75mg/天共3个月,后改为单用阿司匹林100mg/天;1例头痛患者给予氟桂利嗪5mg/天止痛治疗;2例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者均行支架辅助颅内动脉瘤血管内介入栓塞术,术后口服阿司匹林100mg/天和氯吡格雷75mg/天共6个月,6个月后改为单用阿司匹林100mg/天;1例头晕患者口服阿司匹林100mg/天。患者出院后随访13.1±4.1月,随访结束时所有患者预后良好。结论脑动脉纤维肌发育不良并不罕见,其发病率可能高于既往流行病学研究预计。我中心通过脑血管造影确诊的脑动脉纤维肌发育不良患者的临床和影像特征与国外脑动脉纤维肌发育不良研究报道有差异。意义通过本研究,提高了我中心对于脑动脉纤维发育不良的认识。未来有必要设计针对中国人群的脑动脉纤维肌发育不良注册研究。第二部分症状性颅内椎-基底动脉串联狭窄血管内治疗的临床研究研究背景症状性椎-基底动脉狭窄患者有较高的年卒中复发率,积极的药物治疗是目前的首选治疗方案,包括强化的抗栓、他汀类药物、生活方式调整及控制脑卒中相关危险因素等。但有研究显示,尽管经过积极的药物治疗,症状性椎-基底动脉狭窄患者年卒中复发率仍高达8.5-22.8%。两项前瞻性的研究合并数据分析提示单纯药物治疗颅内椎-基底动脉狭窄,首次脑血管事件后90天内卒中再发风险高达24.6%。对于药物治疗失败的症状性颅内椎-基底动脉粥样硬化性重度狭窄的患者来说,血管内治疗已广泛用于临床实践中。与单纯椎动脉或基底动脉重度狭窄的患者相比,即使经过强化的药物治疗,椎-基底动脉串联重度狭窄者缺血性脑卒中结局更差。蒋卫剑等研究发现,症状性椎开口合并颅内椎-基底动脉重度狭窄患者支架治疗的安全性和远期结局是可以接受的。但据我们所知,关于症状性颅内椎-基底动脉串联重度狭窄患者血管内治疗的可行性和围手术期安全性尚无研究报道。研究目的本研究旨在评估药物治疗失败的症状性颅内椎-基底动脉粥样硬化性串联重度狭窄患者血管内治疗的可行性及围手术期安全性。研究方法首先通过山东省千佛山医院信息科及病案室电子病历检索系统,检索所有于2013年1月至2016年6月期间住院的症状性椎-基底动脉粥样硬化性串联狭窄并行颅内动脉支架成形术的患者,将所有符合纳入标准且无一排除标准的患者纳入此项研究。依靠病历资料记录的内容提取患者的临床特征、药物治疗方案、辅助检查结果、介入治疗方案、术前术后管理、手术并发症等信息,必要时向患者本人及家属核实。通过获取既往临床随访或电话随访记录来获得随访资料,在研究开始后,所有患者仍继续随访,直至本研究设定的末次随访结束。本研究数据利用SPSS 19.0软件进行统计分析。P<0.05有统计学意义。结果本研究共7例患者入选。所有患者既往均有脑卒中病史,此次发病前均应用阿司匹林或氯吡格雷抗血栓治疗,同时还采取控制血压、血糖及血脂等治疗措施;其中1例患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗。患者平均术前口服阿司匹林(100mg/天)和氯吡格雷(75mg/天)共10.0±3.6天,末次脑卒中后平均21.9±10.9天行支架成形术,术后6.7±1.5天出院。本研究入选患者存在颅内椎-基底动脉动脉粥样硬化性串联重度狭窄(≥70%),平均狭窄程度为81.2±7.7%(70%到92%)。其中椎动脉V4段狭窄8处(左椎动脉4处、右椎动脉4处),平均狭窄程度为79.6±8.1%(70%到90%);基底动脉狭窄5处,平均狭窄程度为82.2±7.2%(73%到92%);椎-基底交界狭窄1处,狭窄程度为89%。椎动脉V4段狭窄程度与基底动脉狭窄程度无显著统计学差异(p=0.926)。所有手术均在全身麻醉下实施,平均手术时间为215.9±37.1分钟(187分钟到296分钟)。14处颅内椎-基底动脉重度狭窄共置入14枚支架,技术成功率达100%。只有1例患者采取先行左椎动脉V4段支架成形术,再行基底动脉支架成形术方式,其余患者均采取先远端后近端支架成形术方式。术中支架情况:7处椎动脉V4段狭窄应用Apollo支架,1处椎动脉V4段狭窄应用Wingspan支架;2处基底动脉狭窄应用Apollo支架,3处基底动脉狭窄应用Wingspan支架;1处椎-基底动脉交界狭窄应用Wingspan支架。所选用支架直径从2.0mm到4.0mm,平均直径为2.9±0.5mm;长度从8mm到20mm,平均长度为11.9±4.4mm。术后即刻造影显示残余狭窄为14.0±11.5%(0到30%)。其中,应用Apollo支架和Wingspan支架的残余狭窄分别为8.3±8.9%和24.2±8.1%(p=0.034)。椎动脉V4段和基底动脉残余狭窄分别为9.5±8.9%和18±12.7%(p=0.279)。患者平均随访16.1±8.6月(3到27月)。在围手术期及后续随访中,仅有1例患者术后第23天出现头晕,疑似短暂性脑缺血发作。再次入院并行颅脑DWI未发现新发脑梗死,查体发现头晕与体位变化有关,诊断为周围性眩晕,治疗后症状缓解,至随访结束时未再复发。所有7例患者在围手术期及后续随访中无短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血甚至死亡。共4例患者进行了脑血管造影随访,其中2例应用Wingspan支架行基底动脉成形术的患者发现支架内再狭窄,程度分别为55%和67%,均为无症状性再狭窄。另外2例应用Apollo支架行基底动脉成形术的患者未发现支架内再狭窄。结论药物治疗失败的症状性颅内椎-基底动脉串联重度狭窄患者支架成形术有较低的围手术期并发症发生率和较高的手术成功率。颅内椎-基底动脉支架成形术中应用Apollo球扩式支架可能比应用Wingspan自膨式支架术后残余狭窄率低。意义药物治疗失败的症状性颅内椎-基底动脉串联重度狭窄的最佳治疗方案尚不确定,血管内治疗作为可选的一种治疗方案,似乎有较好的前景。我中心对该人群行支架治疗的成功率和围手术期安全性较高,未来需要大样本、多中心、长随访的随机对照试验来评估其远期结局。