论文部分内容阅读
我国是人口大国，也是脊髓损伤大国。据报道，美国有长期生存的脊髓损伤患者50万人，每年新增病例1万人。我国尚无准确的脊髓损伤普查数据，但根据发病率推算，我国目前脊髓损伤患者总数约100万人，且每年新增脊髓损伤患者5万人左右。引起脊髓损伤最常见的原因依次为交通事故、外伤、体育运动和暴力。脊髓损伤最常见的部位是颈部及其与胸椎结合部。合并损伤最常见部位是头部、上肢、躯干的骨折、胸腹部脏器的损伤。脊髓损伤多发于青壮年男性，平均30岁左右。国内外资料均表明，脊髓损伤稳定以后，对膀胱储尿和排尿功能的处理如何，是影响患者生活和寿命的主要因素。目前，脊髓损伤后的泌尿系并发症（尿储留、尿失禁、尿路感染、膀胱内高压导致尿液反流、肾积水、肾衰竭）在我国仍是这类患者晚期死亡的第一位原因。脊髓损伤后膀胱尿意感及收缩功能丧失、膀胱逼尿肌出现持续痉挛或者弛缓状态，是导致并发症发生的主要原因。脊髓损伤后的膀胱功能问题涉及多学科、多专业的知识，现有的治疗方案也是处于发展阶段，难有一种理想的治疗方法应用于临床。目的：本课题旨在观察利用脊髓正常反射通路重建人工膀胱反射弧恢复脊髓损伤后神经原性膀胱功能的临床疗效。根据平时患者自身排尿次数、排尿量及残余尿量，并从术前、对术后三个不同时间的尿动力学检查提取3个具有说服力的指标几方面进行系统评估，用统计学的数据来证明重建人工膀胱反射弧治疗脊髓损伤后神经原性膀胱的临床康复疗效，为提高脊髓损伤后神经原性膀胱患者的生活质量，减少患者并发症，减低患者死亡率提供可行性方案。方法：对36例完全性脊髓损伤（ASIA评分A级；2000）患者行人工膀胱反射弧重建，术前均查尿管并连接测压装置。其中28例脊髓圆锥上脊髓损伤患者（痉挛性膀胱），切断并用9-0无创缝合线显微吻合单侧S1（跟腱中枢平面）前根或L3（膝腱中枢平面）前根与支配膀胱最强的神经根。支配膀胱最强神经根的寻找方法：通过电刺激（参数：20V，20Hz，5～10s）S1、S2、S3神经根前根观察测压计数值，压力最高者为膀胱主要支配神经根（术中大部分切断一侧S2前根及对侧S3前根）。8例脊髓圆锥损伤患者（弛缓性膀胱）采用腓肠神经移植并显微吻合T10/T11神经根前根及支配膀胱最强的神经根前根（神经根寻找方法同痉挛性膀胱）。通过对34例（2例痉挛性膀胱患者死亡）患者术前、术后6、12、18个月四次随访并行尿流动力学检查（无菌生理盐水灌注速度25ml/s），评估痉挛性和弛缓性膀胱功能恢复情况。选取痉挛性膀胱患者尿动力学检查中三项指标（最大膀胱测压容积、残尿量、膀胱顺应性）进行统计学分析，进一步评价膀胱功能恢复情况。结果：脊髓损伤后神经原性膀胱患者行膀胱功能重建术，手术时间2～4h，平均3.5h；术中出血量500～1000ml，平均600ml。伤口均一期愈合，无一例感染。26例痉挛性膀胱患者，最大膀胱测压容积术后3次比较无明显统计学意义（P＞0.05），但与术前比较均有显著性差异（P＜0.05）；残尿量、膀胱顺应性两项指标内参数比较两两均有显著性差异（P＜0.05）。8例弛缓性膀胱患者，最大膀胱测压容积（正常值400～600ml）术后3次与术前比较变化不大，均在415～563ml范围之内。残尿量也由术前的428～605ml降至232～302ml，最大逼尿肌压力（逼尿肌压力=膀胱压-腹压）均由术前的0～13cmH2O升高到67～89cmH2O。未发现一例通过搔抓下腹部皮肤引起排尿。结论：除2例患者死亡外，34例患者数据表明利用脊髓正常反射通路重建神经原性膀胱人工反射弧改善膀胱功能是可行而有效的方法。利用正常的神经反射通路重建人工反射弧能明显的观察到可以减少脊髓损伤后神经原性膀胱患者的残余尿量，改善痉挛性膀胱的容积，减少患者泌尿系感染及肾功能损害，并最终实现神经原性膀胱患者自主性排尿，为患者本人提供了一种良好的治疗方法，为家庭及社会减轻了负担。