我国慢性非传染性疾病的发病率迅速增高,成为我国居民头号健康威胁。慢性病医疗费用支出持续高涨,已占我国医疗费用总支出的70%以上,常规门诊治疗费用已成为我国因病致贫的重要因素。虽然我国已经建立了高质量的全民医疗保障体系,但专门用来分散因慢性病导致的经济风险的保障机制还不完善,尤其是城镇职工基本医疗保险实施统账结合模式,在大量慢性病采用门诊治疗的情况下,具有储蓄性质的个人账户并不能很好的发挥互助共济作用。在价值医疗理念下,如何提高医保基金在慢性病防治中的使用效率和价值,达到慢性病防治、改善或维持慢病患者健康状况的目的,控制医保基金支出,无疑具有非常重要的理论价值和现实意义。不少研究提出,要改革职工医保个人账户实施门诊统筹,增强基本医保的共济性,提升慢性病患者保障待遇,但慢性病门诊费用由统筹基金支付势必会带来患者行为扭曲,导致过度医疗的道德风险。那么,城镇职工慢性病门诊医疗费用是否应该由统筹基金进行支付?这是本文提出的第一个问题。若实施了城镇职工慢性病门诊统筹政策,降低患者门诊自付价格,可能会出现三种现象:一是由于交叉价格弹性,原来选择住院就医的患者可能会转向门诊就医,出现门诊服务对住院服务的替代,相当于用门诊的小额基金支出替代住院的大额基金指出,使得当期医保基金总支出减少;二是由于自身价格弹性,原来由于经济约束延迟治疗的慢性病患者选择及时就医,释放正常门诊就医需求,这种需求的释放可以带来患者健康结果的改变,即降低后期并发症发病率,减少未来并发症带来的大额基金支出,相当于用当期小额基金支出替代未来大额基金支出,使得时间维度上总的医保基金支出减少;第三种现象是由于门诊自付价格的降低,导致患者行为扭曲,过度利用门诊服务,造成医保基金不必要支出的增加。那么城镇职工慢性病门诊统筹的实施到底会提升医保基金使用效率,节约基金支出;还是会造成门诊服务的过度使用,加重道德风险,增加医保基金支出?这是本文提出的第二个问题。若城镇职工慢性病门诊统筹政策会对医保基金支出产生影响,这种影响是否是通过上述改变患者医疗服务利用行为,降低并发症发病率这两条路径实现的,即这种影响的机制作用是什么?这是本文提出的第三个问题。为回答上述问题,本文对各地城镇职工现行的慢性病门诊统筹政策进行深入剖析,检验其对医保基金支出总量和支出结构的影响效应,探析慢性病门诊统筹政策可能对医保基金支出产生的短期和长期效应,即通过改变患者医疗服务利用、降低慢性病并发症发生率对医保基金支出的总体效应和结构性效应。具体而言,本文首先构建了慢性病门诊统筹对医保基金影响效应和影响机制的理论分析框架,提出慢性病门诊医疗费用由统筹基金支付的理论依据,并提出慢性病门诊统筹可能通过门诊服务对住院服务替代的短期效应和减少慢性病并发症发生率的长期效应,进而减少住院基金支出和医保基金总支出,并利用2013～2017年“基本医疗保险参保人员医疗服务利用调查”和对应地区慢性病门诊统筹政策相关数据对上述影响效应和影响机制进行实证验证,全面分析了慢性病门诊统筹对医保基金支出的总体效应、结构性效应及其内在机理。针对第一个问题,在厘清相关概念的基础上,从我国基本医疗保险的保障范围为切入点,分别从保险及交易费用和患者道德风险的角度分析医保应该“保大病”,不应“保小病”。其次,对慢性病轨迹框架及患者就医行为特征进行分析,得出慢性病为门诊“大病”,结合基本医疗保险保障范围的分析,提供慢性病医疗费用纳入统筹基金支付的理论依据。针对第二个问题,在梳理已有文献和我国现行慢性病门诊保障政策的现状的基础上,提出城镇职工慢性病门诊统筹政策一方面通过门诊服务对住院服务的替代,实现门诊小额支出替代住院大额支出从而改变基金支出结构,减少基金支出,另一方面通过引导早期慢性病患者利用门诊服务进行治疗来降低后期并发症发生率,实现当期小额支出替代未来大额支出从而改变基金支出结构,减少基金支出。并利用数据描述了城镇职工基本医疗保险基金支出的概况,分析不同慢性病门诊统筹政策下的基金支出差异。借助计量经济学工具,实证分析城镇职工慢性病门诊统筹政策是否实施、纳入病种数和实施时长对城镇职工医保基金当期基金结余率和住院基金支出的影响,并利用工具变量法、更换解释变量等方式检验了回归结果的稳健性,同时分析了不同地区、不同统筹单位类型慢性病门诊统筹政策对基金支出影响的差异。针对第三个问题,从需求价格弹性理论和价值医疗的角度,分析了城镇职工慢性病门诊统筹政策影响患者医疗服务利用,改善患者健康,减少并发症发病率的合理性。利用数据借助计量模型,实证检验了理论提出的两条可能的影响路径,即短期效应和长期效应,对慢性病门诊统筹对基金支出的影响机制进行检验。通过理论与实证分析,本文得到如下主要结论:第一,从保险及交易费用和患者道德风险的角度,基于慢性病轨迹框架理论及患者就医行为特征的分析,慢性病门诊费用应该纳入统筹基金支付。第二,慢性病门诊统筹政策的实施可以显著提升城镇职工医保基金的当期基金结余率,降低住院基金支出,总量上控制基金支出过快增长。具体来说,慢性病门诊统筹政策的实施会住院基金支出显著降低23.3%,基金结余率增加2.8%。第三,慢性病门诊统筹影响医保基金支出总量和结构的效应存在明显的地区和统筹单位类型差异。中西部地区慢性病门诊统筹政策的实施和实施时长对抑制住院基金支出的影响效应大于东部地区;对于省医保,慢性病门诊统筹政策控制基金支出的效应大于非省本级医保。第四,城镇职工慢性病门诊统筹政策对控制不同病种的医保基金支出效果存在异质性。从病种上来看,将恶性肿瘤放化疗、血液/肾透析和高血压纳入政策会有更好的住院基金支出控制效果。第五,慢性病门诊统筹可以通过短期效应和长期效应影响医保基金支出总量和结构,一是改变患者医疗服务利用,显著降低患者住院次数,增加其门诊次数和医疗服务利用总次数,实现门诊服务对住院服务的替代;二是引导潜在慢性重大疾病患者及早就医,减少慢性病并发症的发生,纳入政策且纳入时长越长,高血压和糖尿病并发症的发生概率越低。第六,慢性病门诊统筹对医保基金支出影响机制针对不同类别慢性病发挥的作用大小不同。对于慢性重大疾病,主要通过改变患者医疗服务利用方式,影响基金支出;对于潜在慢性重大疾病,更侧重于引导由于经济约束延迟治疗的患者及早就医,减少慢性病并发生发生率从而节约医疗成本和基金支出。基于上述研究结论,本文提出四点政策建议:第一,弱化个人账户,建立完善慢性病门诊医疗费用统筹保障机制;第二,精准评估慢性病门诊统筹政策纳入病种,优先纳入慢性重大疾病和潜在慢性重大疾病;第三,重视慢性病健康管理,实现价值医疗;第四,提高慢性病门诊医疗服务质量,改革门诊慢特病统筹基金支付方式,引导慢病患者基层就医。通过以上研究,本文的新意主要体现在以下几处:第一,从医学与医保二维角度对慢性病进行分类。本文借鉴医学、护理学相关研究成果,将慢性病看做动态发展过程,尝试将慢性病进行分类研究,并将其发展与转归的过程与公共卫生项目和基本医疗保险项目相联系。第二,引入价值医疗理念对慢性病门诊统筹对医保基金支出的影响机制进行分析。本文中价值医疗的理念体现在两处:一是提出使用门诊服务对住院服务替代,既减少医保基金浪费,又减轻患者及家属因住院产生的照护负担;二是提出慢性病的及时治疗可以减少并发症的发生,减少未来急诊和住院概率,改善患者健康状况,减少未来基金支出。第三,提出慢性病门诊统筹对医保基金支出影响机制的长期效应。本文发现慢性病患者具有延迟治疗特征,提出慢性病门诊统筹政策的实施放松了患者的经济约束,提高慢性病患者治疗的依从性和主动性,从而降低慢性病并发症发生率,减少未来急诊和住院就诊的频次和概率,丰富慢性病门诊统筹对医保基金支出影响机制研究的成果。