研究目的 深圳市劳务工医疗保险制度的创新之处在于采用门诊服务按人头付费制和社区首诊制度。本研究的意义在于调查按人头付费制和社区首诊制度对医疗服务供方的医疗行为产生何种影响，是否能提高医疗机构的效率，达到控制费用的效果，并通过病人满意度调查分析病人满意度是否会受到支付手段和社区首诊制度的影响，对目前实施的劳务工医疗保险制度的完善具有重要意义，并为我国医疗保障制度的进一步改革提供参考。 对象与方法 1、研究对象 本研究采用典型抽样的方法选择深圳市宝安区作为研究现场，选择沙井和西乡两个街道所有社康中心(共60个)作为调查对象，调查2007年社康中心的基本资料和运行状况。同时，对每个社康中心从2004年到2007年的处方每年各随机抽取100份作为调查对象，调查医务人员的医疗行为和处方费用变化情况。并在10个社康中心抽取60名门诊患者作为满意度调查对象。深度访谈的对象为社保、定点医疗机构以及劳务工所在企业的相关负责人和愿意配合的住院劳务工患者及其家属。 2、研究方法 本研究采用定量和定性分析相结合的方法，具体包括：文献检索、现况调查、深入访谈；资料统计和分析的方法包括包络分析、一般描述性统计，X2方检验多重线性回归分析。 结果 1、基本情况 本次调查的60个社康中心中位于劳务工社区的占53.33％，平均业务用房面积543.2m2；2007年平均门急诊量14081.5人次，年平均医疗收入64.4万元，支出52.5万元，社康中心人员平均数为10.4人，卫生技术人员平均每中心有8.6人。 所调查门诊患者579人，其中男性居多，未婚的占半数以上；被调查者中具有中学文化程度的人最多，具有小学文化程度的其次；职业为企业工人最多，其次是退休或务家；参加劳务工医疗保险的占44.39％，未参加任何一种医疗保险的就诊病人占23.49％；月收入水平在1000～2000元的占45.08％，年医疗费用支出在200元以下的占37.48％。劳务工社区与非务劳工社区的就诊人群人口学特征存在着较大的差异。 2、社康中心运行效率分析与比较 被调查的60家社康中心，平均总体效率值0.817，总体有效的社康中心共有4家；平均技术效率值0.884，技术有效的社康中心共有17家；平均规模效率值0.927，规模有效的社康中心共有5家，有13家为规模收益递减，另有42家为规模收益递增。非劳务工社区社康中心的总体效率(P<0.05)和技术效率(P<0.05)高于劳务工社区。规模效率值差异无统计学意义，但劳务工社区的社康中心属于规模效益递增的比例高于非劳务工社区，非劳务工社区的社康中心属于规模效益递减的比例高于劳务工社区(P<0.05)。 3、门诊处方分析 2004年平均单张处方费用为71.54元，2005年3月劳务工医疗保险开始试点，单张处方费用逐年下降。其中，药品费用和检查费用也具有相似的下降趋势。参加劳务工医疗保险的患者，其处方平均药品费用(P<0.05)、平均检查费用(P<0.05)和平均总费用(P<0.05)均低于未参加劳务工医疗保险的患者。 到社康中心就诊的病人每张处方中，药品种类3～5种占总数的57.38％；使用的抗生素种类为1种的占总数的56.17％；未使用激素的比使用的激素的多。非劳务工医疗保险每张处方的药品数量(P<0.05)、抗生素数量(P<0.05)和激素数量(P<0.05)均高于劳务工医疗保险。 4、门诊患者满意度情况 本研究将满意度分为沟通、技术和组织3个维度进行分析。劳务工社区总满意度明显低于非劳务工社区(P<0.05)，沟通满意度、技术满意度和组织满意度均明显低于非劳务工社区(P<0.05)。社康中心运行的运行效率值与满意度呈正相关(P<0.05)。 影响门诊患者满意度的相关因素包括年龄、文化程度、医疗保险制度和月收入水平：患者的年龄越大对总满意度评价越高，劳务工患者对总满意度的评价低于其他医疗保险制度的患者，文化程度越高、月收入水平越高的患者对总满意度评价越低。劳务工人群的总满意度(P<0.05)、沟通满意度(P<0.05)与组织满意度(P<0.05)明显低于非劳务工人群，技术满意度差异不显著(P>0.05)，劳务工人群满意度较低主要是对医患沟通和服务组织评价较低。 5、深度访谈结果 劳动和社会保障部门相关人员表示，劳务工医疗保险实施以来，覆盖面增长非常快，建议合理确定筹资水平和补偿水平，并调整劳务工合作医疗的相关政策，确保公平有效的利用基金；参保企业表示，劳务工医疗保险明显能减轻企业负担，分担疾病风险；参保劳务工表示，劳务工医疗保险初步解决了劳务工“就医难、看病贵”的问题，但还存在一些问题，如住院费用报销率过低、持医保卡挂号就诊手续有些繁琐等；定点医疗机构的医务人员表示，定点医疗机构业务量成倍增长，自身经济效益明显提高，但还存在医务人员不够、地方小、经费较少等问题。 结论 1、深圳市宝安区劳务工医疗保险制度采取的按人头付费的支付方式有效的规范医疗服务供方的行为，改善了药物以及抗生素滥用的状况，控制了门诊医疗服务费用的增长。 2、深圳市宝安区劳务工医疗保险制度采取的社区首诊制度，将参保劳务工与就近的社康中心进行绑定，提高了社区卫生服务的利用率，达到了合理分流病人的目的，实现了小病在社区、大病到医院的目标。 3、属于劳务工社区的社康中心总体运行效率较低，相比于非劳务工社区的社康中心还存在着建立的时间较短、人员设备配置不齐、医疗设备简陋、药物种类较少、就医环境较差等缺点。 4、社康中心资源分布不均衡，存在资源浪费和资源短缺。大部分劳务工社区的社康中心医疗服务能力过低，不能满足劳务工人群迅速增长的卫牛服务需要，应加大投入，扩大规模。而一些非劳务工社区的社康中心服务量不足，应减小规模，缩减开支和人员投入。 5、劳务工就诊患者对社康中心满意度相比其他医疗保险制度患者较低。劳务工就诊患者的不满意主要体现在医患沟通和服务组织两方面。造成这种现象主要是因为： (1)属于劳务工社区的社康中心技术效率和总体效率有待提高，缺乏专业的管理人员和管理流程，存在一定的组织混乱和不合理现象。 (2)属于劳务工社区的社康中心日接待量大，医疗人员少，缩短了患者的与医生交流的时间，延长了患者的等待时间，影响到患者满意度。 (3)按人头付费的方式在操作过程仍存在不少问题需要解决，医疗机构与医保部门的利益协调机制尚未平等建立，医疗机构或医生的利益未得到充分主张，因而影响了服务结果的输出，导致了就诊患者的不满意。 (4)参加劳务工医疗保险在获得医疗费用降低的同时，也被“绑定”在指定的社区医疗机构，意味着对医疗机构或医生的选择权在一定程度上的限制，这在一定程度上影响了就诊患者的满意度。 政策建议 1、完善劳务工医疗保险补偿和管理机制。 2、根据需求变化调整社康中心资源配置。 3、提高医疗机构医患沟通和服务组织能力。 4、加强对劳务工定点医疗机构规范管理。