论文部分内容阅读
第一部分重症患者血压变异性特点及预后的研究目的:血压变异性（Blood pressure variability,BPV）的变化可能会影响组织和器官的灌注,从而影响脏器功能和患者预后。重症患者临床情况复杂,血流动力学不稳定,器官功能状态欠佳,更容易受到血压波动带来的损伤。目前,关于BPV的研究多集中在手术人群和门诊高血压人群,在重症人群中研究较少,因此,本研究旨在通过分析重症患者人群中血压变异性的特点,以及BPV与短期和长期死亡率之间的关系,为改善重症患者的临床疗效提供依据。方法:研究对象来自MIMIC-Ⅲ数据库,通过提取数据库中的患者数据进行队列研究。根据患者收入重症监护病房首个24小时的平均动脉压记录值,计算每位患者的血压变异参数——变异系数（Coefficient of variation,CV）和平均真实变异性（Average real variability,ARV）。主要终点为住院死亡率,次要终点为28天死亡率和1年死亡率。用平滑样条函数探索BPV和死亡率之间可能存在的非线性关联。根据平滑曲线结果,进一步发展两段线性回归模型,找出阈值效应。根据ARV的四分位数,将研究人群划分为四组,分别是 Q1 组（＜5.7mmHg）;Q2 组（5.7-7.2mmHg）;Q3 组（7.2-9.4mmHg）;Q4组（≥9.4mmHg）,并采用多因素Logistic回归或Cox比例风险模型来评估ARV和死亡率之间的关系。对28天和1年死亡率进行Kaplan-Meier生存分析,亚组分析探讨影响二者关系的因素。结果:研究共纳入12867名患者,其中,1320例发生住院死亡,1399例发生28天死亡,2734例发生1年死亡。研究人群的中位年龄为65岁,中位SOFA评分为5分,男性占61.5%。ARV水平较高组患者多为大龄女性,且多有高血压、糖尿病以及其他合并症的病史。第4组患者的住院时长、住院死亡率、28天和1年死亡率比中低分位组的患者更高,第4组的患者住院、28天和1年死亡率高于其他组患者（分别为13%、13.9%和26.4%）。第2组患者的各个预后指标在四组的对比中表现优越,住院时长最短,死亡风险最低。平滑样条曲线显示,BPV与死亡率之间的关系为“U”形,当ARV在7～8 mmHg左右时,重症患者的死亡风险最低。Logistic或Cox回归显示第4组患者的住院死亡率（优势比:1.44;95%CI,1.21～1.72）、28天死亡率（风险比:1.28;95%CI,1.1～1.5）以及1年死亡率（风险比:1.27;95%CI,1.14～1.42）明显升高。生存曲线图显示,ARV水平较高的患者28天和1年死亡风险明显升高。敏感性分析的结果显示,无论顺序器官衰竭评估分数低或高的患者,结果仍然稳定,说明在不同的疾病严重程度的重症人群中,这种关系仍然显著。结论:血压变异性升高是重症患者短期和长期预后的独立危险因素。血压变异性与死亡率之间的关系为曲线关系,在ARV接近7～8mmHg时重症患者发生住院死亡、28天死亡以及1年死亡的风险最低。第二部分重症患者急性肾损伤的危险因素研究目的:血压变异性（Blood pressure variability,BPV）升高或者降低是人体自主调节血压功能受损的表现,反映了机体自主神经功能的障碍;同时,血压的波动通过影响组织器官的灌注,影响临床预后。重症患者的临床情况复杂,肾损伤发生风险较高,但既往关于重症患者BPV与肾损伤关系的研究较少。本研究通过分析重症患者住院期间发生急性肾损伤（Acute kidney injury,AKI）的危险因素,并进一步探索BPV与AKI发生之间的关系,以期为重症患者的器官保护提供依据。方法:通过筛选MMIC-IE数据库中的人群进行研究。提取患者住院期间的血压数据,并计算每位患者收入ICU后第一天的收缩压（Systolic blood pressure,SBP）、舒张压（Diastolic blood pressure,DBP）、平均动脉压（Mean arterial pressure,MAP）的血压变异性参数——平均真实变异性（Average real variability,ARV）。主要研究终点是住院期间AKL次要终点是住院期间中重度急性肾损伤（AKI-23）。根据有无发生AKL将患者分为AKI组和非AKI组,使用单因素和多因素Logistic回归模型分析重症患者住院期间发生AKI的危险因素。在进一步的分析当中,使用平滑样条函数探索变异性参数（作为连续变量）与结局之间的非线性关系并进行统计学检验。将MAP-ARV（以均数为分界点的二分类变量）纳入多因素Logistic回归模型分析,探索BPV与重症患者住院期间AKI发生的关系。使用方差膨胀因子检验变量之间的共线性。描绘受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve,ROC）检验BPV对结局的诊断价值。结果:研究共纳入4654例患者,中位年龄63岁,男性占比60.7%。2571例患者发生AKL其中1期1263例,2期1128例,3期180例。重症患者中发生AKI的人群特征为高龄、男性、急诊入院、入ICU第一天SOFA评分和SAPS-II评分较高,且合并高血压、糖尿病、脓毒症的概率较大。AKI组患者对比非AKI组MAP-ARV、SBP-ARV更高,而DBP-ARV在组间的差异不显著。AKI组的患者住院死亡、28天死亡和1年死亡的人数占比均高于非AKI组的患者。高龄、男性、急诊入院、高SOFA评分、通气治疗、脓毒症、冠心病、充血性心力衰竭以及MAP-ARV是重症患者发生急性肾损伤的独立危险因素。曲线拟合显示BPV与住院期间AKI之间不存在明显的非线性关系。将BPV以二分类变量的形式纳入多因素Logistic回归方程,并在调整其他协变量后显示高于均值的MAP-ARV与AKI（OR,1.17;95%CI,1.02-1.33;P=0.021）和AKI-23（OR,1.23;95%CI,1.07-1.42;P=0.004）的发生风险升高相关。亚组分析的结果显示这种关系在不同年龄、不同SOFA评分、不同收住类型、有无高血压、有无糖尿病的患者中均稳定存在。但ROC显示MAP-ARV对于重症患者住院期间发生AKI的诊断价值有限。结论:重症患者发生急性肾损伤的独立危险因素包括高龄、男性、急诊入院、高SOFA评分、通气治疗、脓毒症、冠心病、充血性心力衰竭以及MAP-ARV。作为分类变量,高于均值的MAP-ARV与重症患者住院期间AKI的发生风险升高相关,是住院期间AKI的独立危险因素。但MAP-ARV对于重症患者住院期间发生AKI的诊断价值有限。