研究背景手术部位感染(Surgical Site Infection, SSI)是医院获得性感染的重要组成部分,已经逐渐成为全球性的医疗卫生问题。手术部位感染包括表浅手术切口感染、深部手术切口感染以及器官(或腔隙)感染,在脊柱外科中,手术部位感染以手术切口感染为主。脊柱外科手术持续时间长,组织暴露广泛,植入内固定材料较多,手术创伤较大,手术切口感染是脊柱外科手术常见的术后并发症之一,文献报道的发生率在0.7%-12%。日益流行的耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对于手术后手术部位感染的预防和治疗都是一个不小的难题,尤其是使用了内固定材料的脊柱手术。一方面,患者一旦发生手术部位感染,轻则影响切口愈合,重则导致内固定失败而需要再次手术,甚至引起败血症等全身并发症危及患者生命,为患者及其家庭带来心理负担。另一方面,手术部位感染不利于患者术后恢复,导致住院时间延长以及医院病床周转率下降,增加了临床医生的工作量,造成社会卫生资源的浪费,给患者和社会带来了极大的经济负担。脊柱手术后手术切口感染的危险因素可大致分为与患者相关的危险因素和与手术相关的危险因素。与患者相关的危险因素是由患者本身的身体条件和健康状况决定的,在行脊柱手术前的短时间内不能改变,临床医生无法对其进行控制。与手术相关的危险因素是一类与手术治疗、麻醉情况和手术室环境等有关的危险因素,与患者相关的危险因素相比,前者可控性更强,更值得深入探究。明确与手术相关的一系列危险因素,有助于临床医生采取预防措施,减少脊柱手术后切口感染的发生。目前较为明确的脊柱手术后手术部位感染的危险因素包括肥胖/BMI指数、糖尿病、吸烟史、手术时间、手术类型、SSI病史。还有一部分危险因素,虽然有临床试验数据支持,但在将来的研究中可能有所变化,包括进行手术的脊柱部位、进行手术的节段数、涉及骶骨和骨盆的脊柱手术、大量术中出血、植入内固定的手术、ASA评分和输血等。此外,一些得到少数试验证明的危险因素,还有待在将来的研究中进一步明确。Mirza等于2006年提出的脊柱手术创伤指数是根据手术对患者创伤大小用数值表示手术复杂程度的评分系统,它能够使手术节段数、手术方式得到量化,评分越高,意味着手术节段越多,对患者的创伤越大。同时,他们认为脊柱手术创伤指数与患者出血量和手术持续时间相关。随后,Cizik等的回顾性分析结果显示,脊柱手术创伤指数是脊柱手术后切口感染的最强危险因素。脊柱手术创伤指数综合了手术的节段数、手术方式、术中出血量和手术时间等手术部位感染的危险因素,计算方便,且国内尚无研究证明其与脊柱手术后切口感染的关系,即是否随着手术复杂程度增加,则手术对患者的创伤性增大,术后发生切口感染的风险越高。目的通过回顾性分析脊柱手术患者的临床资料,明确脊柱手术后手术切口感染的危险因素,为预防手术切口感染提供参考。方法1、纳入标准和排除标准纳入标准：2010年6月1日至2013年5月31日在我院行脊柱手术的患者。排除标准：(1)年龄低于18周岁、病历资料不完整的患者；(2)既往有脊柱感染性疾病或曾发生脊柱手术后切口感染的患者；(3)行脊柱微创内镜手术、人工椎间盘、椎体置换手术、内固定取出术、单纯骨水泥灌注椎体成形术、Halo架外固定术的患者；(4)脊柱手术创伤指数为0的患者。2、诊断标准《医院感染诊断标准(试行)》表浅手术切口感染指仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织,感染发生于术后30天内,并具有下述两种情况之一即可临床诊断：(1)表浅切口有红、肿、热、痛,或有脓性分泌物；(2)临床医师诊断的表浅切口感染。临床诊断基础上细菌培养阳性为病原学诊断。深部手术切口感染是指无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染,并具有下述情况之一即可临床诊断：(1)从深部切口引流出或穿刺抽到脓液,感染性手术后引流液除外；(2)自然裂开或由外科医师打开的切口,有脓性分泌物或有发热≥38℃,局部有疼痛或压痛；(3)再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据(4)临床医师诊断的深部切口感染。临床诊断基础上分泌物细菌培养阳性为病原学诊断。3、脊柱手术创伤指数脊柱手术创伤指数将脊柱手术分为减压、融合、内固定三个组成部分,再以椎管为界进一步分为前方及后方。为了明确计算减压、融合及固定节段,把椎体及其下位椎间盘视为一个单位。每个单位的得分取决于其所进行的手术部分,每个手术部分得分用实施该手术的椎体单位总数表示,脊柱手术创伤指数是6个手术部分得分的总和。6个手术权重指标及其评分标准为：前方减压得分：部分或完全切除的椎体数目(无论手术入路或皮肤切口的位置),或经前路摘除的尾侧椎间盘的数目。前方融合得分：植骨材料置入或取代椎体的椎体数目,无论何种手术入路。前方内固定得分：螺钉、钛板、Cages或结构性植骨置入或取代椎体的椎体数目,无论何种手术入路。后方减压得分：切除椎板或椎弓根下方的椎间孔扩大成形的椎体数目,和(或)经后路摘除的尾侧椎间盘的数目。后方融合得分：在椎板、小关节、横突部位植骨的椎体数目。后方内固定得分：在椎弓根、小关节、椎板、横突等置入螺钉、钩、钢丝的椎体数目。4、潜在的危险因素本次研究涉及的与患者相关的危险因素包括：性别、年龄、BMI、基础疾病、吸烟饮酒史、长期使用药物史、住院时间、手术前住院时间、术前诊断(退行性疾病,创伤,肿瘤,其他)、脊柱手术史,其中基础疾病包括糖尿病、高血压、贫血、心血管事件、冠心病、脑血管疾病、COPD、类风湿关节炎、肾脏疾病、肝脏疾病、肠梗阻、肿瘤、骨质疏松症、脊柱终板炎等疾病。而与手术相关的危险因素包括是否翻修手术、是否使用内固定、手术部位(颈椎,胸椎,腰骶椎,多部位)、手术入路(前路,后路,前后联合入路)、术中是否植骨、是否使用BMP、术中硬脊膜完整情况、手术时间、麻醉时间、手术开始时段(8：00-13：00,13：00-17：00,17：00以后)、手术室人数、ASA评分、脊柱手术创伤指数、出血量、输血、术后引流时间。结果1、临床资料总体情况分析：自2010年6月1日至2013年5月31日脊柱骨科共2836名患者接受脊柱手术治疗,根据排除标准共753例被排除,其中,资料不完整的35例,年龄低于18岁102例,人工椎间盘、椎体置换术27例,椎管镜、椎间盘镜、椎间孔镜手术86例,脊柱感染性疾病87例,内固定取出术163例,单纯骨水泥灌注椎体成形术212例,Halo架外固定术6例,脊柱手术创伤指数为0的手术35例,最后仅2083例进入本次研究。2083例患者中,男性1161例,女性922例；年龄18-87岁,平均48.48岁。诊断为脊柱退行性疾病1527例,外伤194例,肿瘤100例,其他262例。本研究中,包括颈椎前路手术279例,颈椎后路手术89例,胸椎后路和胸腰椎后路手术100例,腰骶椎后路手术1606例,还有经胸入路、胸前外侧入路、腰椎前入路手术及前后联合入路(3例颈椎、1例腰椎)等9例。一共有38例术后发生不同程度的切口感染,男33例,女5例,总体发生率为1.8%。切口早期感染36例,切口迟发感染2例,其中17例感染后需再次手术清创缝合。在取得切口分泌物细菌培养的28例患者中,发现G+菌8例,发现G-菌8例,同时发现G+和G-菌4例,培养结果阴性8例。2、单因素分析结果：(1)计数资料的X2检验结果饮酒史、基础疾病(除糖尿病、高血压外)、术前诊断、手术部位、翻修手术、植骨、使用BMP、手术开始时段、输血、硬脊膜切开/撕裂等因素与脊柱手术后切口感染的发生无关(P>0.05)。性别、吸烟、长期使用药物史、糖尿病、高血压、脊柱手术史、植入内固定材料、手术入路等因素与脊柱手术后切口感染的发生有关(P<0.05),对手术入路进一步两两比较发现前后联合入路手术的术后切口感染风险分别较前路及后路手术高。(2)计量资料(正态分布)的t检验结果非感染组VS感染组：年龄为(48.45±13.29)岁VS(50.45±±15.27)岁；BMI为(23.09±±3.28)kg/m2VS(23.95±±3.99)kg/m2；住院时间为(14.27±5.73)日VS(23.74±11.55)日；术前住院时间为(4.86±3.73)日VS(5.244±2.57)日；手术时间为(164.16±66.75)分VS(173.21±72.55)分；麻醉时间为(248.30±83.15)分VS(264.08±±78.09)分；脊柱手术创伤指数为(7.39±3.37)分VS(8.76±3.81)分；术后引流时间为(1.86±0.61)日VS(2.00±±0.52)日。统计结果表明,与非感染组比较,感染组的住院时间、脊柱手术创伤指数均显著升高(P<0.05),即住院时间、脊柱手术创伤指数增加与脊柱手术后切口感染的发生有关。(3)计量资料(偏态分布)的Wilcoxon秩和检验结果非感染组VS感染组：ASA评分为(1042.97)VS(989.95)；手术室人数为(1038.26)VS(1243.21)；出血量为(1042.61)VS(1008.92)统计结果表明,与非感染组比较,感染组的手术室人数显著增多(P<0.05),即手术室人数增多与脊柱手术后切口感染的发生有关。3、多因素分析结果：将单因素分析显著的因素纳入多元logistic回归模型进行分析,排除各个因素间的干扰作用后,发现性别(OR=0.199,95%CI,0.076-0.523; P=0.001)、住院时间(OR=1.105,95%CI,1.074-1.137; P<0.001)、脊柱手术创伤指数(OR=1.120,95%CI,1.028-1.222; P=0.010)与手术后切口感染的发生独立相关(P<0.05)。统计结果表明,男性术后感染的风险较女性高,女性切口感染的风险是男性的0.199倍；脊柱手术创伤指数每增加1分,患者术后切口感染的风险将增加1.120倍。结论1、性别、吸烟史、长期使用药物史、糖尿病、高血压、脊柱手术史、手术入路、住院时间、脊柱手术创伤指数、使用内固定、手术室人数等因素与脊柱手术后切口感染的发生有关。2、性别、脊柱手术创伤指数是脊柱手术后切口感染的独立危险因素。